第三屆學士後醫學檢驗數據整合判讀學程讀書會
出自KMU Wiki
目錄 |
一、作者簡介
壹、 由英國A.V. Hoffbrand醫師及P.A.H. Moss醫師所著作之2011年最新修訂的第六版Essential Haematology(第一版1980年所著)，中文翻譯為「血液學精要」已被公認為介紹血液學最權威的著作，最佳的血液學入門教科書。此書簡潔、明瞭、圖文並茂，從基礎科學、診斷檢查、臨床特徵與處置各方面做了清楚的介紹血球細胞的形成與功能、異常所引起的疾病，行文生動優美，圖表專業洗鍊，能將繁複的知識切要的呈現給讀者。不只涵蓋臨床血液學與實驗室血液學的基本原理，也藉由對致病機制的新知識，描述血液疾病的臨床表現，適用於醫學院學生、醫檢師、護理師、藥師乃至於非血液學臨床專科之醫師研讀，由閱讀這本書快速的充實血液學的知識，在照顧血液科的病人時也能胸有成足，更有保握。 附屬網站 可免費：◎下載書中的圖與表(原文)。
貳、本此讀書會由系主任黃莉文指導，感謝黃莉文老師幫助小組有趣的臨床案例分析和血液學相關研究。
參、 由第三屆學士後醫學檢驗數據整合判讀學位學程學生共九名(Miss.黃羿嘉醫檢師、Mrs.刁麗珍醫檢師、Mr.林彥宇護理師、Mr.蔡志勇醫檢師、李佩玲護理師、Mr.吳憲政主任、Miss.林雅雯醫檢師、Miss.劉怡伶芳療師、Ms.王貞乃)所寫學理和臨床案例具獨創性特色之作品。
每位同學所完成一份有關血液相關之專題
- ☆ 由兩位同學對「貧血」主題而寫的專論有：Miss.黃羿嘉醫檢師所寫【海洋性貧血Thalssaemias】；Mrs.刁麗珍醫檢師所寫【溶血性貧血 Haemopoiesis】。
- ☆ 由兩位同學對「輸血」和「血栓」與「凝血」主題而寫的專論有：Mr.林彥宇護理師所寫【談必須知道的「輸血」】；Mr.蔡志勇醫檢師所寫【靜脈血栓】與Miss.李佩玲護理師所寫【瀰漫性血管內凝血疾病DIC】。
- ☆ 由四位同學對「血液惡性腫瘤」主題而寫的專論：Mr.吳憲政主任所寫【何杰金氏淋巴瘤「Hodgkin lymphoma」和非何杰金氏淋巴瘤「Non-Hodgkin lymphoma」】； Miss.林雅雯醫檢師所寫【多發性骨髓瘤「Myelomatosis」】； Miss.劉怡伶芳療師所寫【慢性骨髓性白血病CML】；Ms.王貞乃所寫【急性骨髓性白血病AML】等等。
二、專業書籍論文摘要
前言：
為什麼我們要選擇Essential Haematology這本書作為我們讀書會的主軸書籍？正如許多台灣血液學專家例如：中央研究院院士楊泮池院長、台灣血液基金會董事長林國信教授、台大醫院內科部血液科田蕙芬主任、高醫林勝豐教授、張肇松教授…等人之經驗推薦此書是最佳的血液學入門。
兩個多月的專業讀書研討，我們剛好有跨領域醫院臨床實習(血庫、血液腫瘤)，另外我們也共同研修「血液檢驗診斷學」學分，加上黃莉文老師豐富的臨床案例教學協助下，值得我們花時間努力研讀這本原文著作。
透過班上同學九人的分工合作，把重要的血液疾病章節作部份細讀和摘要報告；其次藉由團體讀書會研討下，進一部用「因果關係」和「時間軸」將臨床案例和血液學基本學理作對照和比較，最後將研究成果呈現。
本論：
這本書提供重要而多元與血液相關疾病常見的內容，例如貧血、白血病、凝血方面的疾病…。
從貧血來看，在台灣最常看到的是「海洋性貧血」輕型的帶原帶陰者高達佔6%總人口數；孕婦也必須做產前篩選和基因等等檢測；這些工作都是醫檢師工作範圍而且也有責任將此知識推廣於其他人群，Miss.黃羿嘉醫檢師所寫「海洋性貧血Thalssaemias」的文章可作補充報導。
有關於「溶血性貧血」，一般而言除了需知道「如何判讀病人有溶血？」也需要「找出溶血的原因」，所以透過溶血性貧血「HA案例」應該可以學到很多重要的知識，可進一步詳讀刁麗珍醫檢師所寫的文章「溶血性貧血 Haemopoiesis」。
這次讀書會同學選擇了許多與白血病相關的主題(例如：急性白血病、慢性白血病、淋巴瘤等等即是所謂的「惡性血液腫瘤疾病」)，可看出同學對這主題的興趣濃厚。在台灣，許多小孩常得的白血病是屬於急性淋巴性(ALL)，而中老年人最常得的白血病則是慢性淋巴性(CLL)；所以，本次專業研讀將專注於「血液惡性腫瘤」主題探討。「惡性血液腫瘤」的定義，是由骨髓或週邊淋巴組織的單一細胞經由遺傳的改變而衍生出的株群疾病(clonal diseases)，惡性血液腫瘤的發生可因遺傳的改變(例如：點突變、染色體轉位、基因刪除)導致基因活性增加或腫瘤抑制基因活性減少；然而確切的原因仍不明，但是遺傳因子和環境的影響決定了發生血液惡性疾病的風險；按照歐美國家統計將近40%的人口中其一生中會罹患癌症，常見的血液惡性腫瘤統計顯示包括：NHL非何杰金氏淋巴瘤、L白血病、骨髓瘤、HL何杰金氏淋巴瘤；佔所有男性惡性疾病9%；女性惡性疾病7% (Br.J.Haematol,2009)。有關臨床個案舉例將由四篇學生的專題作品中陳述，四位同學分別是由：Mr.吳憲政主任所寫【何杰金氏淋巴瘤「Hodgkin lymphoma」和非何杰金氏淋巴瘤「Non-Hodgkin lymphoma」】； Miss.林雅雯醫檢師所寫【多發性骨髓瘤「Myelomatosis」】； Miss.劉怡伶芳療師所寫【慢性骨髓性白血病CML】；Ms.王貞乃所寫【急性骨髓性白血病AML】等等個別的專研文章作補充報導。
透過這次班上自主性讀書會活動，對這些疾病有更深度的了解，這是對血液學深入淺出很好的學習方式；此外，對於「凝血」疾病我們選擇其中一種叫「DIC」─所謂「散播性血管內溶血」；特別是在許多ICU加護病房中都可算是常被發現的重要疾病的併發症；「如何診斷DIC？」 、 「有哪些臨床檢驗數據可協助判讀？」(例如：須將APTT、血小板…一起做判讀)；又如何應用這些臨床檢驗數據？因為DIC對病人造成許多嚴重的威脅，特別是在ICU個案中協助早期判讀和診斷DIC，透過併發症形成的有效因果控制、血小板的輸入、FFP輸入…等等可以挽回病人的生命，Miss.李佩玲護理師所寫的「瀰漫性血管內凝血疾病DIC」有很多補充。另外有一些學生也認為「血栓」也是重要的議題，所以也加入本此讀書會內容中，由Mr.蔡志勇醫檢師所寫「靜脈血栓」可看到。
其次，「輸血醫學」雖然已被歸類為另一範疇的專門學科，但是Essential Haematology這本書中也稍微有提到一些相關知識和輸血相關主題，加上同學到血庫實習的機會，Mr.林彥宇護理師所寫「談必須知道的「輸血」是很好的專題。
最後，黃老師認為這本書提供深入淺出的內容而且由其廣泛的視野例如：對基因的問題探討(例如海洋性貧血基因的探討、各種惡性腫瘤在實驗室是如何使用檢驗技術來診斷？配合其基因\染色體所導致的缺陷，臨床上也針對其特殊基因缺陷，特別是在許多白血病類型都已研發出許多有效的藥物治療。
因此，這些豐富的內容都很容易啟發同學對血液學相關主題，經過慢慢而深入的思維啟迪過程，特別是在對各類型疾病的病因去探索，找出合理的解決方式或治療方向，這也是我們選讀這本書籍作為讀書會專業研讀的本意，期待從選定各種主題中，同學們可以很有效率地並從其中獲得很多對血液學的精要洞解。
結論：
透過黃莉文教授所提出的臨床案例、 Hoffbrand所提出的論點、同學所提出的專題、及其他跨領域實習和採訪所提出的觀點，進一步認識與血液檢驗醫學診斷和其他精采而有趣相關議題，例如九位同學所分別針對 「貧血」主題而寫的專論有：【海洋性貧血Thalssaemias】、【溶血性貧血 Haemopoiesis】；針對「輸血」和「血栓」與「凝血」主題而寫的專論有：【談必須知道的「輸血」】、【靜脈血栓】、【瀰漫性血管內凝血疾病DIC】；以及對「血液惡性腫瘤」主題而寫的專論：【何杰金氏淋巴瘤「Hodgkin lymphoma」和非何杰金氏淋巴瘤「Non-Hodgkin lymphoma」】、【多發性骨髓瘤「Myelomatosis」】、【慢性骨髓性白血病CML】、【急性骨髓性白血病AML】等等。總之，透過一群人共同研討特定的主題，多元的學習與團體讀書會研讀，有助於對血液相關疾病的認識。
九位組員在各專業主題讀書專題分享摘錄
一、何杰金氏淋巴瘤HL &非何杰金氏淋巴瘤NHL
Mr.吳主任憲政醫檢師
前言：
淋巴瘤是血液疾病中最常見的一種，淋巴瘤一般而言可分為何杰金氏淋巴瘤「Hodgkin lymphoma」，簡稱HL；和非何杰金氏淋巴瘤「Non-Hodgkin lymphoma」，簡稱NHL。可以透過顯微鏡100%在HL細胞型態發現像貓頭鷹眼睛似的特殊細胞型態「Reed-Sternberg」簡稱RS之構造；HL另一個特點是當病患發病後，癌細胞會比較規則的延著淋巴結擴展，因此HL癌細胞發展的屬性上比較具「良性」；NHL相對下較複雜並且有更多不同分類法。目前可透過「表面標記的分析法」來區別NHL，並找出是屬於哪一類型的NHL，大部分的NHL都是在B細胞上增生，哪些B細胞上增生是較常見，而且是屬於較「惡性」的，這是我們想知道的；NHL的病人在分類中大約85%惡性NHL的病人都是屬於在B細胞上的增生，只有15％是在T細胞增生；醫檢師要清楚在病理細胞學上癌細胞的型態之外，還需要應用科學化的證據來診斷區別HL和NHL。
- 何杰金氏淋巴瘤組織學顯示(參考A.V.Hoffbrand p248.)
圖a顯示高倍鏡下所見淋巴結切片典型的「Reed-Sternberg」簡稱RS之構造；
圖b顯示混合細胞型； 圖c顯示結節性硬化型何杰金氏淋巴瘤。
- 非何杰金氏淋巴瘤組織學顯示(參考A.V.Hoffbrand p257.)
圖a顯示淋巴球型淋巴瘤的瀰漫型擴散型態，正常細胞被腫瘤細胞所取代；
圖b顯示濾泡型淋巴瘤的濾泡型態或結節型態，腫瘤細胞擠壓週邊組織。
什麼是淋巴瘤？
這是一個典型的淋巴節腫的病人，正常淋巴節的主要功能是過濾除去身體內淋巴液的外來侵入的細菌或病毒，另外也負有產生免疫抗體及具特殊免疫功能的淋巴細胞，例如毒殺性Ｔ淋巴球等的功能；當人體受到一些內在或外在的致病因素刺激時，這些淋巴器官就會腫大起來，大部份的淋巴節腫與局部細菌病毒感染有關，而淋巴瘤則是一種由淋巴節或淋巴器官如脾臟或扁桃腺等長出的惡性腫瘤；淋巴瘤依腫瘤細胞型態的不同可分為何杰金氏淋巴瘤(Hodgkin's disease)與非何杰金氏淋巴瘤(Non-Hodgkin's lymphoma)兩種，兩者的臨床症狀很相似，但是其行為與預後卻有所差別。
- 圖文顯示B細胞非何杰金氏淋巴瘤的相對發生率
DLBCL(瀰漫型大B細胞淋巴瘤)；CLL(慢性淋巴球型淋巴瘤)；MALT(黏膜相關淋巴組織)；MCL(外套細胞淋巴瘤)；PMLBCL(原發性縱膈腔大B細胞淋巴瘤)；SLL(小淋巴球型淋巴瘤)；NOS(未明示)。參考A.V.Hoffbrand p255.
淋巴瘤會有什麼症狀與徵象呢？如何診斷？
淋巴瘤最常以淋巴節腫大為初發症狀，尤其是在頸部、腋下或腹股溝等部位的淋巴節；它常是無痛性的，成串的淋巴節腫大，有些會伴隨發燒、體重減輕、肝脾腫大....等。當懷疑是淋巴瘤時，醫師會問詳細的病史及做身體檢查，血液檢查、胸部Ｘ光超音波或電腦斷層攝影及骨髓檢查等；淋巴瘤的確定診斷必須做手術切取部份腫大的淋巴節送病理組織切片化驗才可下診斷。
- 圖文顯示常見NHL影像檢查(參考A.V.Hoffbrand p263.)
圖a顯示電腦斷層(CT)；圖b顯示 腹部電腦斷層掃描；圖c顯示 胸部核磁共振影像(MRI)；圖d顯示腰和薦骨的MRI ；圖(e)Ⅰ顯示正子射出斷層攝影(PET) 非何杰金氏淋巴瘤病人無復發；圖(e)Ⅱ顯示PET(非何杰金氏淋巴瘤有廣泛性復發)
淋巴瘤的分期
當一旦確定淋巴瘤的診斷時醫師會接著會做分期的檢查，淋巴瘤的分期通常以橫膈膜為界線，若病人的淋巴節腫大只局限於橫膈膜上或下的一處則稱作第一期；若有兩處淋巴節腫則為第二期；當淋巴節腫在橫膈膜兩邊皆有時則已進入第三期；若淋巴瘤侵犯到骨髓或肝臟則為第四期；淋巴瘤的分期再根據是否有無伴隨發燒、體重減輕或夜間盜汗等症狀分為Ａ（無）或Ｂ（有）期因此當一個病人被診斷為第三期Ｂ時表示病人的橫膈膜兩側皆有淋巴節腫大且臨床上有發燒或體重減輕或夜間盜汗等的症狀，淋巴瘤的分期常可作為治療預後的參考。
- 圖文顯示何杰金氏淋巴瘤的分期(由左(第一期)…到右(第四期)。
參考A.V.Hoffbrand p249.
淋巴瘤如何治療？
淋巴瘤的治療常依細胞型態與臨床分類有所不同；治療主要分為：
- (一)放射線治療，主要應用於第一期或第二期的淋巴瘤病人，尤其是何杰金氏淋巴瘤，效果很好。
- (二)化學治療，主要應用於第二期以上的淋巴瘤病人，治療常以多種抗癌藥物一併使用，通常每三個星期為一個療程，一般需要治療六至八個療程。
- (三)骨髓移植或周邊血液幹細胞移植，主要應用於復發性或對初次治療反應不好的淋巴瘤病人，利用高劑量化學療法與骨髓移植或周邊血液幹細胞移植，企圖讓傳統治療效果不好者仍有長期的存活。
- 圖文顯示：用於治療惡性血液腫瘤藥物的作用機轉(參考A.V.Hoffbrand p173.)
臨床個案舉例：DLBCL瀰漫型大B細胞淋巴瘤案例(時間軸)
一位35歲女性病人主訴在右上腿外側有一3×3cm不痛之丘疹，已持續兩年，近半年側睡有壓痛感求診服藥cephalexin持續惡化，轉借皮膚科及腫瘤血液科…確診為NHL\皮膚大β-cell瀰漫性淋巴瘤(e1EA)；經採用靜脈注射(單株抗體類型)
Rituximab(抗CD20)和八期化療後，全身CT\PET…等無異常、無復發、無轉移，達到完全緩解。
圖文顯示DLBCL(瀰漫型大B細胞淋巴瘤)的DNA微陣列(microarray)，用27個基因的表現分析將個案分為典型的活化B細胞(簡稱ABC)或GCB(Germinal Center B cell) 參考A.V.Hoffbrand p262.
總結：
按照WHO將B細胞和T細胞腫瘤分類，NHL的病人在分類中大約佔85%，惡性NHL的病人都是屬於在B細胞上的增生，只有15％是在T細胞增生。醫檢師要清楚在病理細胞學上癌細胞的型態之外，還需要應用科學化的證據來診斷區別HL和NHL。淋巴節腫並不一定是淋巴瘤，唯有透過詳細的病史與檢查，分辨是一種良性或惡性的變化，尤其是要確定淋巴瘤時，淋巴節切片病理檢查更是必要不可或缺的，畢竟『確定診斷，對症下藥』才是正確的治療。
附錄：讀書會研討「問」與「答」
- Q1、何杰金氏淋巴瘤或非何杰金氏淋巴瘤的預後情況如何？
- A1、在台灣非何杰金氏淋巴瘤的發生率遠高於何杰金氏病，約為9：1，依據衛生署民國八十九年癌症統計得知非何杰金氏淋巴瘤在癌症的十大死因中名列第九。按照高醫血液腫瘤內科張授教肇松醫師的看法認為：何杰金氏淋巴瘤的預後很好，臨床上第一或二期的病人，其治癒率可高達80％~90％，若是進入第三或四期其十年存活率則會降至50％~60％。非何杰金氏淋巴瘤的預後視惡性度而定，低惡性度淋巴瘤雖不易根治，但五年存活率仍達70％；中高惡性度淋巴瘤侵襲性較高，存活率隨期別增高而降低，但對化學治療反應較好，因此約有30％至40％病人在治療後能達長期存活。
參考資料：
- 「Hodgkin lymphoma」&「Non-Hodgkin lymphoma」 ─ A.V.Hoffbrand」，Chapter 19-20，PP245-271，Essential Haematology 6/e 2011\Hoffbrand
- 網站：「漫談惡性淋巴癌-張肇松教授」&「淋巴瘤-張肇松教授」
二、血栓；特別是「VT」這個議題
Mr.蔡志勇醫檢師
前言：
為什麼講到「血栓」這個名詞，對醫檢師是非常重要的議題。臨床上可將「血栓」分成兩大類型：第一大類是「動脈血栓」和第二大類就是「靜脈血栓」；大部份數的血栓以靜脈血栓(Venous thrombosis) 簡稱VT為主。VT產生時的臨床症狀，例如麻、腫、疼痛等等。臨床上以血管超音波掃描；若確診為栓塞時，是嚴重程度來決定如何處理的方法；除了開刀處理外，大部份在急性期給與Heparin治療；因此醫檢師必須知道Heparin作為是「抗凝血劑藥物」的機轉是什麼？Heparin的抗凝血藥效很好但是其半衰期很短，約60─90分鐘，使用Heparin過多，易造成腸胃道方面或腦出血風險的發生；反之使用Heparin過少或不足時無法有效降低血栓形成；臨床上藉由監控「血漿活化部份凝血活酶時間」(Activated Partial Thromboplastin Time)， 簡稱APTT，在急性栓塞期對使用Heparin治療的監控上扮演很重要的角色。其次，醫師在臨床上使用口服抗凝血劑藥物(例如：Warfarin)治療；則需使用凝血酶原時間(ProthrombinTime)簡稱PT，因各實驗室的試劑不同，故需要有國際標準化比率（international normalized ratio）簡稱INR的建立，以利臨床醫師的判讀，醫檢師可提供重要貢獻。
本論：
為什麼講到「血栓」這個名詞，對醫檢師是非常重要的議題？
在A.V.Hoffbrand這本書Essential Haematology上第27章所提到的血栓Thrombosis(特別是靜脈血栓)及抗血栓治療Antithrombotic therapy…
「血栓」是由血小板(platelets)和纖維蛋白(fibrin)兩類劑型在血液循環中所形成的固態物質，血栓形成可能出現在動脈內或靜脈中；若是屬於「動脈血栓」主要和血管壁的動脈硬化和和影響血管壁的危險因子有相關聯；例如高血壓、高血脂、抽菸、糖尿病。若是屬於「靜脈血栓」主要和基因遺傳凝血因子、血流阻滯、或後天性凝血因子濃度上升、或不明原因等等有相關聯；例如第五凝血因子Leiden、動情素oestrogen治療、手術後、懷孕、年齡、肥胖…等等。目前現代醫學診斷可以使用連續施壓超音波設備合併多種醫療儀器掃描；例如Doppler、MRI、靜脈血管攝影；血漿中D-dimer濃度檢測也有助於協助診斷。
「肺動脈血管栓塞」的醫學診斷可以使用胸部X-ray、心電圖、換氣─灌流同位素攝影、CT。「靜脈血栓」的病人大都使用抗凝血劑藥物預防和治療；特別是未分層Heparin製劑類型之藥物，常常被使用低分子量在皮下注射給藥方式；而口服類型治療藥物以Warfarin最常用，主要維持INR在2.0到3.0；但是需特別注意劑量和其藥物動力學變化，Warfarin和某些藥物併用有「藥物交互作用」的產生。
