黃達夫醫學教育促進基金會客觀結構式臨床測驗研討會議報告 - 上 (劉克明 教授)
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【醫學教育活動】 參加黃達夫醫學教育促進基金會客觀結構式臨床測驗研討會議報告（上） 醫學院副院長 劉克明教授
| 有關本次黃達夫醫學教育促進基金會的研討會主題 "客觀結構式臨床測驗 (Ｏbjective Structured Clinical Examination, OSCE)" 在醫學教育的重要性如下：
我們都知道，為了行人、行車及駕駛人之安全，在台灣一般人想要開車上路，首先需要去汽車駕駛補習班，先要上有關於汽車構造及維護、開車禮儀、交通規則及行車安全的課程，然後在教練的指導下，於駕駛練習場實地練習開車，俟汽車駕駛補習班結訓後，前往監理所，經過身體檢查及視力檢查合格、通過筆試、再實際開車去路考及格後，才能取得駕駛執照，亦即在有關駕駛汽車的知識，技術與態度等都達到一定的標準後，才能讓開車上路的美夢成真。 然而，在重視保障人民生命安危與醫療品質的醫學教育過程中，我們的醫學生是否也經過同樣嚴謹的訓練後，才去醫院接觸病人，?與醫療照護病人、救人生命的重任呢？目前台灣醫學生在修完六年課程，再加上一年的醫院實習及格，通過國家執照考試，亦即筆試通過，即可以取得醫師執照，從事醫療業務。長期以來，台灣的醫學生大都沒有經過類似汽車駕駛補習班的實際動手練習或操作的經驗，也未通過臨床醫療照護能力的評量，即開始到醫院實習，直接接觸並照護病人。醫學生畢業時的國家執照考試，亦未進行臨床照護能力及溝通技巧的測驗，純粹是以筆試成績來決定醫學院畢業生是否有醫療照護病人的能力。 |
為了落實醫學教育的目標，培育具備一定標準的醫療照護知識，臨床技能、溝通技巧與專業素養之醫療人材，黃達夫院長主持的醫學教育促進基金會於九十五年十月十三至十五日，在和信癌症中心舉辦客觀結構式臨床測驗研討會議（Ｏbjective Structured Clinical Examination Conference），除邀請美國紐約的臨床技能中心創辦人 (Founder， Clinical Competence Center of New York， C3NY， New York， USA)，Dr. Mark Swartz 進行三場 "客觀結構式臨床測驗 (OSCE)" 特別演講，也安排全國十一所醫學院代表，分別報告各校實施OSCE的現況，並邀請Dr. Swartz對各校的報告提出評論，接著在十五日下午，是台灣醫學院評鑑委員會 (TMAC) 全體委員及各校醫學院代表與Ｄr. Swartz的圓桌座談，由黃崑巖主任委員、黃達夫院長與賴其萬教授共同主持。
由於研討會為期三天 ，內容甚多，筆者謹將會議重點分兩部份提出報告， 上篇是 Dr. Swartz的第一場演講重點，下篇是 Dr. Swartz 第二場與第三場演講重點與筆者之建議。
十月十三日，Ｄr. Swartz 的第一場主題是"OSCE - Why Bother?"
在演講時，Dr. Swartz首先提到何謂好醫師 (What makes for a good doctor) ?
他引用美國醫學院學會 (Association of American Medical Colleges, AAMC) 於1998年的研究報告指出，當美國民眾在尋找醫師看病時，最優先考慮的是醫師對待病人的關懷態度 (caring attitude) 及溝通技巧 (communication skills)，其次是醫師是否有能力解釋複雜的醫療程序，再來才是醫師擁有的專家資格執照等，這些觀念己經和傳統的美國民眾認為 "好醫師是要重視醫師所擁有學資歷"的看法不同了。
由於美國民眾對醫師的觀念及醫療環境皆已改變，為了反應這些改變，醫學教育也必需進行改革，這些改革包括課程的更新 (new curriculum models)，教育策略的更新 (new educational strategies)，新的學習環境，新的學習工具，新的教師成長計畫 (faculty development programs) 及新的評量方法 (new methods of assessment) 等。
因此美國醫學教育之目標在培育具備臨床能力 (clinical competencies) 的醫師，特別的是為了避免讓醫學生的學習效果產生如 "瞎子摸象" 的偏差效果，美國醫學教育之重點放在醫學生的病史查詢 (history taking) 、身體檢查 (physical examination) 、與人際及溝通技巧 (interpersonal and communication skills) 等之基本的臨床技能 (basic clinical skills)。
所應用的教學方法有演講、小組討論，床邊教學、急診照護教學、社區訪問、電腦輔助教學、遠距教學、同僚協助教學、臨床技能中心 (模擬假人、解剖模型與標本、及基本臨床技能) 的教學。事實上，最好的臨床技能方面的學習方法是透過表演 (demonstration)、練習 (practice)及重複的練習
(repetition) 等。
這些學習效果之評量包括形成式評量 (formative evaluation)，及總結式評量(summative evaluation)。
要如何準備評量 (Preparing of Assessment) ? Dr. Swartz提出的考量重點為：
- 哪一些臨床能力是應該要被評量的目標？
- 這些臨床能力要如何被評量？
- 這些評量過程的目的是什麼？
- 在什麼時候進行醫學生的評量？
- 誰要去評量醫學生？
接著Dr. Swartz提到由於以往評量醫學生臨床能力之方式不夠嚴謹，而且與在臨床上照護病人之實際情況有所差距，因此英國蘇格蘭Dundee大學Dr. R.M. Harden與Dr. F.A. Gleeson 創立客觀結構式臨床測驗 (Objective Structured Clinical Examination，OSCE)，以客觀的有規劃的各種測驗站來評量學生臨床技能，同時Dr. Steven與 Dr. Barrow開始應用標準病人 (Standardized patients, SPs) 來實際測驗醫學生的溝通技巧、問診與體檢等臨床技能，因此進行客觀結構式臨床測驗時，經常應用標準病人。
Dr. Swartz提及目前已有數種考試都應用到標準病人，例如：
- 美國醫師執照國家考試（NBME），
- 外國醫學院畢業生申請美國實習醫師資格考試（ECFMG），
- 加拿大醫師國家考試（MCC），
- 加拿大皇家外科與內科醫師學會專科醫師考試，
- 魁北克醫療專業學會專科醫師考試，
- 英國醫學總會專科醫師考試（GMC）。
客觀結構式臨床測驗已被全世界超過50個國家所採用，而且應用標準病人去測驗臨床方面的技能，包括：詢問病史、量血壓、檢查左眼視網膜、評量腿的運動功能、討論「不進行復甦術」的指示、教育糖尿病病人如何應用insulin、評量血液檢驗結果等。
Dr. Swartz建議每一次的客觀結構式臨床測驗，大約需安排15-20個測驗站， 才能得到最基本的信度及效度。
最後Dr. Swartz以四個是非題測試與會者對OSCE與SP的瞭解程度後，提出 "醫學教育的目的是在準備醫學生，畢業時能提供病人有效的、有效率的與人性化的醫療照護" 作為第一場演講之結論。
Dr. Swartz的第二場與第三場演講重點於Part II敘述
誌謝：
黃達夫醫學教育發展基金會熱心醫學教育，為了提昇國內臨床教學水準，特別舉辦客觀結構式臨床測驗研討會議，邀請本校賴院長報告實施OSCE的現況，本校在余校長及副校長的熱心與全力支持下，多位教師全程參加研討會議，受益良多，謹此誌謝。
