Pediatric dentistry reading 讀書會

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-	[[Pediatric dentistry reading 讀書會]]	+	[[ '''閱讀書籍: << Traumatic Injuries to the Teeth>>''' ]]
-	[[Image:IMG_2454.jpg]][[Image:IMG_2455.jpg]][[Image:IMG_2456.jpg]]
-	'''兒童齒列矯正---錯咬'''	+	----
-	前言；	+	[[Image:pedo1.jpg]]
		+	[[Image:pedo2.jpg]]
-	臨床上常見咬合不正的病患，咬合的狀態多半由於遺傳因素造成，但有有許多後天因素例如不良習癖，皆有可能造成咬合不正情形發生。	+	----
-	良好的咬合除的有良好的齒列與和順的顏面輪廓之外，更進一步的也會影響評是飲食功能的正常和社會人際關係上的人格和心理發展。	+	一、作者簡介:
-	因此當病人前往門診初診時，應定期檢查其咬合狀態，如果能早期發現，就能早期矯治口腔習癖，或者早期給予矯正治療，以免長大成人後因為骨骼已定型而使得矯正治療的困難度增加。	+
-	基本定義:	+
-	首先來定義錯咬，可分為頰側、舌側、以及剪刀咬(displacement)，依據下牙相對於上牙之牙弓橫向關係。	+
-	病因:	+
-	造成錯咬的原因常見為擁擠，可能是一顆或兩顆被推擠到牙弓外。	+
-	譬如，2錯咬長是由於1和C間缺乏空間，迫使2往顎側萌發並與對側牙呈舌側咬合。而後方在擁擠的情況下E過早喪失可能造成6往前位移，迫使5往顎側萌發。	+
-	乳牙滯留可能讓恆牙繼生齒萌發轉向造成錯咬。	+
-	第二常見原因為骨骼所造成，由其是越多顆牙齒錯咬，骨骼病因成分越大。Buccal segment錯咬可能純粹是因為牙弓相關寬度mismatch或前後向discrepancy，造成牙弓較寬部分咬在對側牙弓較窄的部分。Buccal segment整個頰側錯咬最常與Class 3有關；	+
-	錯咬也與真實的骨骼不對稱有關。另外也可能因為小朋友吸允手指頭造成後方錯咬有關。	+
-	== 當遇到小朋友有這樣的咬合情形，給予其治療前，須考慮以下因素：==	+	Professor Jens O Andreasen,H/S Rigshospitalet, Copenhagen, Denmark
-		+
-	 1)需要哪種類型的位移?	+
-	假如需要bodily或apical movement，那麼就需要固定裝置；	+
-	然而，若tipping movement就足夠，可以考慮給予活動裝置。	+
-	 2)在治療結束前，希望小朋友能有多少overbite?	+
-	對於成功的治療一定需要某些overbitd來維持矯正後的門牙位置。	+
-	3)考慮上門牙的proclination也會影響治療後的overbite量。	+
-	 4)牙弓是否有足夠空間來容納牙齒移動?假如不夠，是否需要拔牙？一顆或多顆?	+
-	5)是否需要對側牙齒相互位移？	+
-	== 常用於治療錯咬的活動裝置 ==	+	Dr Frances M Andreasen, Freelance Consultant in Dental Trauma, Denmark
-	1. Quadhelix appliance	+	Professor Dr Lars Andersson, Faculty of Dentistry, Kuwait University, Safat, Kuwait
-	quadhelix是個非常有效的固定慢速擴張裝置。這裝置如果需要也能擴張前後向移動，也可用來減少旋轉已經被旋轉的臼齒。當主動功能完成後，也可將它變成被動式來幫助擴張後的維持性。	+
-	2. RME	+
-	這裝置合併焊接在環上的Hyrax screw，通常是在兩側一顆小臼齒和一顆大臼齒上，通常為2個禮拜的active treatment period(每天兩次，0.2-0.5mm/day)。產生巨大力量是計畫來打開midline suture，並藉由骨骼擴張來擴張上顎，而不是牙齒的移動。	+
-	基於這個原因某些提倡對這方法限用在病患青少年早期的suture融合前，藉由撐大疤痕組織來擴張cleft segments。	+
-	若考慮使用這方法，建議確認是否有足夠頰側支持骨頭與軟組織。	+
-		+
-	== 討論 ==	+
-	''臨床上使用的RME是否會有relapse的情形?''	+
-		+
-	妮:一但完成擴張後，裝置通常會留在原地當作維持器幾個月。	+
-	目前已經證實bone infill會進到被擴張的suture，但移除裝置後大概有75%獲得的擴張量	+
-	會消失。	+
-	玲:所以通常會over correction嗎?那要調整多少才算over?	+
-		+
-	岑:調整到cusp-to-cusp，讓牙齒有relapse的空間。	+
-		+
-	晨:那維持器會需要維持多久才可移除?	+
-		+
-	芹:事實上等待骨頭形成的時間不一，可能會很久也不一定	+
-		+
-	''理想的咬合狀態?''	+
-		+
-	萱:理想狀態是上顎牙齒覆蓋在下顎牙齒的外側。上下顎門牙間相距約2-4mm,為水平覆蓋	+
-	郁:造成開咬的原因在臨床上常見為1)不良的習慣癖好，像是小朋友吸吮手指的習慣	+
-	2)骨骼性，可能是上下顎咬合面的角度相差太大導致。	+
-	由於部分病患均有慢性上呼吸道堵塞或感染症狀，如過敏性鼻炎造成的鼻塞，導致習慣性以口代鼻進行呼吸動作	+
-	森:治療與否須看病患的年齡和錯咬嚴重程度而決定。而如果治療後能夠維持穩定的咬合關係，遇後回復的機率也會降低。	+
	----		----
-	'''Xylitol(木糖醇)真的能預防蛀牙?'''	+	二、摘要&心得與討論
-	由於日前某廣告宣稱含xylitol，能有效預防齲齒發生率。也因如此，門診常有家長前來詢問是否可讓孩童嚼食口香糖，已達功效。	+	==ch1 外傷後的傷口修復==
-	因此，決定討論xylito的功用和機轉，以及使用方法。	+	一般定義:任何多細胞生物的組織受到傷害時，試圖恢復組織或器官的完整性和功能的反應
-	''簡介：''	+
-	Xylitol(木醣醇)是與sugar(蔗糖)一樣甜的替代物，但卡路里低40%。	+
-	屬於糖醇(sugar alcohol)或多元醇(polyol),包含其他減肥代糖如清涼茶醇(sorbital)、木糖醇(mannitol)、麥芽糖醇(maltitol)。	+
-	Xylitol大部分取自白樺樹，或玉米芯及甘蔗殘餘物。Xylitol亦可在一些水果和蔬菜中發現，且有是人類代謝過程中的一部分產物。	+
-	''作用機轉：''	+
-	xylitol被證實具有保護作用並降低齲齒，其機轉藉由降低牙菌斑和唾液中的streptococcus mutans量以及降低這些細菌所產生的乳酸量。	+
-	實驗結果顯示：食用100% xylitol比食用xylitol+sorbital者降低更多齲齒或S mutans的level。	+
-	而食用xylitol+sorbital又比單純食用sorbitol者的效果好	+
-	產品中xylitol含量決定降低齲齒的程度，其他多元醇會增加但不會降低xylitol的效果。	+
-	Xylitol會和蔗糖競爭細胞壁上的transporter和其細胞內的代謝過程。S mutans的代謝過程中，蔗糖會產生能量並促進菌體生長，但S mutans卻得消耗能量以分解蓄積的xylitol，且沒有產生能量。而且，產生能量的中間物被耗盡又不能經xylitol的代謝產生能量。而短期使用xylitol可以降低plaque和唾液中S mutans level。	+
-	長期且習慣性的使用xylitol可對S mutans strains有選擇性效果：選擇較無毒性且較不黏附到牙齒表面的族群，也就是較易從plaque掉落至唾液中。此效果不僅對個人的防齲齒有幫助，也會影響S mutans從母親傳染至小孩。	+
-	''有效劑量和使用頻率''	+
-	MS level隨xylitol劑量的增加而減少，有效範圍在每天8.66g~10.32g，最低量3.44g雖有效降低MS level但統計差異不明顯。食用xylitol口香糖要有效果的方法：每天使用6~10g xylitol，分成至少3次。	+
		+	牙科創傷:位於牙周組織、牙髓及相關軟組織的傷口癒合過程
		+
		+	傷口癒合的一般過程
-	== 討論: ==	+	>出血的控制:藉由血管收縮和凝結的作用來控制出血
-	''針對高齲齒風險的兒童，同樣也可使用xylitol嗎?''	+
-	芹:混合齒列的兒童少吃甜食很困難，因此使用xylitol就很有好處，因為其作用不仰賴降低飲	+	>發炎反應:藉由白血球鉛一道傷口以保護對抗感染的區域以及受傷區的清洗
-	食中的糖含量，因此可以在日常飲食中直接加入xylitol。	+
-	一般來說，可以建議使用含氟牙膏天加xylitol可代替一般牙膏使用，	+
-	其他xylitol產品可與含氟牙膏、局部塗氟和sealant一起使用。	+
-	Xylitol和flouride可以同時使用，因為他們作用機制不同且有加乘效果。	+
-	''如何辨認xylitol產品成份清單?''	+	>結締和上皮組織遷移及增生:閉塞傷口的缺陷處及增加傷口的機械強度
-	岑:通常產品包裝的成份名單是按照所佔比例排列，放在第一位的成分最多，然後依序遞減。	+	>組織的reorganization:藉由re-modeling的過程導致更多功能性的oriented collagen fibers，以增加傷口強度
-	Xylitol可能不是放在第一位，但因其功效，可能會在包裝上以放大字強調。	+
-	晨:產品的標籤如果能標是其甜度來自100% xylitol，將xylitol列在成份清單的第一位或標	+	個別組織細胞的主要角色
-	明每份的xylitol公克數，將有助於專業的評估和民眾的知識。	+
-	萱:應該提倡明確標示產品中xylitol含量，以利消費者在良好告知下購買所需之產品。	+	>血小板:初期的止血、coagulation cascade的活化，做為傷口癒合過程的起始者
-	且應該清楚只是所需之有效用量和使用xylitol的頻率。	+
-	智:因此有效的每天xylitol劑量範圍是6-10g，有效的使用頻率是每天3~5次。	+	>多型核性白血球:預防受傷內部的細菌感染
-	較大效果出現在使用xylitol頻率較大和劑量較大。	+
-	----	+	>纖維母細胞:產生collagen和ground substace，其是填補傷口的缺陷和增加傷口的機械強度
-	'''Retention; An Introduction to Orthodontics'''	+
		+	>在小靜脈的內皮細胞是angiogenesis的主要細胞，藉由內皮細胞的增生和遷徙，在傷口處會形成新的血管網
-	== ''前言：'' ==	+	>上皮細胞:藉由細胞遷移和增生來關閉缺口以對抗外在環境
		+
		+	傷口癒合模式中，受傷幾天後，以上細胞共同作用。巨噬細胞清除受傷組織、外來物和細菌，蔓延的纖維母細胞及新形成的毛細血管。
-	對矯正醫師來說，”維持治療的結果”是一大挑戰，此過程就是”retention”。Retention的目的就是減少relapse。在一開始做治療計畫時，就需要將retention當成一部分來計畫被與病人討論。	+	很多因素會妨礙傷口癒合，以下最有可能影響黏膜及皮膚、periodontium、受傷牙齒的牙髓的原因
		+	>受傷處低氧氣的釋放，因為初始的傷口或不合適的組織處理技巧(ex:縫合、固定、或缺乏組織復位)
-	==Relapse定義： ==	+	>感染:受傷處的汙染造成
-	根據英國定義：在矯正過後，回復原本的咬合特徵，但對病人而言，比較好的描述是：在治療結束後的最終牙齒位置有任何改變→此改變可能是回到原本的不正咬合，也可能是年齡改變導致的移動和其搭與矯正無關的移動。	+	>外來物:包括不適當的使用縫合和引流管。
-	==Relapse的病因： ==	+	== ch4 受傷區域的幹細胞 ==
-	(1)牙齦及牙周因素：	+	牙髓和牙周組織內的幹細胞是維持牙齒器官完整性的重要因素。當牙齒受到創傷，成人的幹細胞為修復細胞的reservoir。成人幹細胞會增生並遷移到傷口，與當地的細胞合作，幫助修復，成熟幹細胞能夠分化成不同的組織。
-	當牙齒移動時，PDL和相關的alveolar bone會remodel，直到牙周組織適應新的位置前，被拉長的periodontal fibers會傾向將牙齒拉回原來的位置，	+	waat is a stem cell
-	這種現象在rotation尤其明顯。	+	幹細胞來自胚胎或adult organism，並且在特定的條件，能夠繁殖，產生特殊的細胞，組成身體的組織和器官。
-	(2)咬合因素：	+
-	治療結束病人的咬合狀況會影響穩定度，如果在治療結束時，牙齒互相嵌合良好，結果會更穩定	+
-	(3)軟組織：	+
-	牙齒是位在一個軟組織的平衡區，舌側是舌頭，唇頰側是cheek和 lip。舌側的力量會大於唇頰側的力量，	+
-	但若PDL是健康的，牙齒會被維持在平衡的位置，牙齒矯正後應調整在neutral zone，以增加穩定度	+
-	(4)生長因素：	+
-	雖然病人大部份的生長會在青春期結束時完成，但中期醫生仍會有一些隨年紀的改變。	+
-	''維持器：''	+	幹細胞一開始會經由不對稱的細胞分裂：產生一個完全相似的子細胞。其餘的幹細胞會行進一步的細胞分裂，產生progenitor cell/precursor cell。progenitor cell會在分化成transit amplifying cell pool，最後會產生很多的以分化細胞。
-	選擇不同維持器時，應該考慮以下幾點：治療成果的適當穩定度，原始的咬合，使用的appliance類型，口腔衛生，治療成果的品質，病人的配合度及期望。	+
-	== ''討論：'' ==	+	progenitor/precursor cell能夠取代受傷或死亡的細胞，藉此修復傷口的缺陷，最終分化後，細胞會維持其完整性和功能，達成細胞再生。
-	''選擇可撤式或活動式維持器/''	+
-	妮:可撤式的好處是清潔容易，不需要長期佩戴	+	幹細胞能夠複製，除了在胚胎，成人也會有幹細胞，並且持續終生。包括牙髓、牙周韌帶、骨髓、血液、角膜、虹膜、骨骼肌、皮膚、肝、腸胃道的內層和胰臟。
-	玲:但是這樣矯正後的效果，需要病人的配合度良好，牙醫師無法控制的因素變大	+	----
		+	tissue engineering的發展是永無止境的。
-	''那些情況會選擇固定式的維持器?''	+	當幹細胞分裂時，其中一個子細胞仍具有潛力維持幹細胞，另一個子細胞重複分裂形成細胞族群，發展特殊功能，譬如肌肉細胞、紅血球細胞、或腦細胞。
-	芹:當關閉spaced dentition,矯正嚴重旋轉牙齒，或大量移動下顎後牙，甚至是合併牙周及矯正問題的病人	+	胚胎幹細胞是由受精卵衍生而來，幾乎可以無限制的分裂，並在正確的環境能分化成身體任何細胞類型。是最具潛力的細胞，但很難獲得，且應用在人類有道德與法律的問題。
-	''Relapse的機率很大嗎?''	+	器官含有幹細胞者能終身維持與修復該器官。而成人幹細胞發育潛能教受限，增殖能力有限，只能產生少數細胞類型。成人幹細胞較易取得，但細胞分裂受限制，可能受老化影響。
-	郁:研究指出，在停止使用retainer10年後，約有70%的病人會因relapse而需要重新矯正，接下來的10年會更糟	+	再生治療是活化器官內的成人幹細胞與鄰近組織，是原地啟動幹細胞分化，而不事先在體外培養後重新植入。
-		+
-	晨:所以說relapse是無法預測的嗎?	+
-		+
-	森:事實上我們很難準確預測病人relapse風險的因子，因此目前的論點是:所有的病人治療後，要清楚告知有relapse的可能，並讓瞭解佩戴維持器的重要性。	+
-		+
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當前修訂版本

[[ 閱讀書籍: << Traumatic Injuries to the Teeth>> ]]

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一、作者簡介:

Professor Jens O Andreasen,H/S Rigshospitalet, Copenhagen, Denmark

Dr Frances M Andreasen, Freelance Consultant in Dental Trauma, Denmark

Professor Dr Lars Andersson, Faculty of Dentistry, Kuwait University, Safat, Kuwait

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二、摘要&心得與討論

[編輯] ch1 外傷後的傷口修復

一般定義:任何多細胞生物的組織受到傷害時，試圖恢復組織或器官的完整性和功能的反應

牙科創傷:位於牙周組織、牙髓及相關軟組織的傷口癒合過程

傷口癒合的一般過程

>出血的控制:藉由血管收縮和凝結的作用來控制出血

>發炎反應:藉由白血球鉛一道傷口以保護對抗感染的區域以及受傷區的清洗

>結締和上皮組織遷移及增生:閉塞傷口的缺陷處及增加傷口的機械強度

>組織的reorganization:藉由re-modeling的過程導致更多功能性的oriented collagen fibers，以增加傷口強度

個別組織細胞的主要角色

>血小板:初期的止血、coagulation cascade的活化，做為傷口癒合過程的起始者

>多型核性白血球:預防受傷內部的細菌感染

>纖維母細胞:產生collagen和ground substace，其是填補傷口的缺陷和增加傷口的機械強度

>在小靜脈的內皮細胞是angiogenesis的主要細胞，藉由內皮細胞的增生和遷徙，在傷口處會形成新的血管網

>上皮細胞:藉由細胞遷移和增生來關閉缺口以對抗外在環境

傷口癒合模式中，受傷幾天後，以上細胞共同作用。巨噬細胞清除受傷組織、外來物和細菌，蔓延的纖維母細胞及新形成的毛細血管。

很多因素會妨礙傷口癒合，以下最有可能影響黏膜及皮膚、periodontium、受傷牙齒的牙髓的原因

>受傷處低氧氣的釋放，因為初始的傷口或不合適的組織處理技巧(ex:縫合、固定、或缺乏組織復位)

>感染:受傷處的汙染造成

>外來物:包括不適當的使用縫合和引流管。

[編輯] ch4 受傷區域的幹細胞

牙髓和牙周組織內的幹細胞是維持牙齒器官完整性的重要因素。當牙齒受到創傷，成人的幹細胞為修復細胞的reservoir。成人幹細胞會增生並遷移到傷口，與當地的細胞合作，幫助修復，成熟幹細胞能夠分化成不同的組織。

waat is a stem cell

幹細胞來自胚胎或adult organism，並且在特定的條件，能夠繁殖，產生特殊的細胞，組成身體的組織和器官。

幹細胞一開始會經由不對稱的細胞分裂：產生一個完全相似的子細胞。其餘的幹細胞會行進一步的細胞分裂，產生progenitor cell/precursor cell。progenitor cell會在分化成transit amplifying cell pool，最後會產生很多的以分化細胞。

progenitor/precursor cell能夠取代受傷或死亡的細胞，藉此修復傷口的缺陷，最終分化後，細胞會維持其完整性和功能，達成細胞再生。

幹細胞能夠複製，除了在胚胎，成人也會有幹細胞，並且持續終生。包括牙髓、牙周韌帶、骨髓、血液、角膜、虹膜、骨骼肌、皮膚、肝、腸胃道的內層和胰臟。

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tissue engineering的發展是永無止境的。

當幹細胞分裂時，其中一個子細胞仍具有潛力維持幹細胞，另一個子細胞重複分裂形成細胞族群，發展特殊功能，譬如肌肉細胞、紅血球細胞、或腦細胞。

胚胎幹細胞是由受精卵衍生而來，幾乎可以無限制的分裂，並在正確的環境能分化成身體任何細胞類型。是最具潛力的細胞，但很難獲得，且應用在人類有道德與法律的問題。

器官含有幹細胞者能終身維持與修復該器官。而成人幹細胞發育潛能教受限，增殖能力有限，只能產生少數細胞類型。成人幹細胞較易取得，但細胞分裂受限制，可能受老化影響。

再生治療是活化器官內的成人幹細胞與鄰近組織，是原地啟動幹細胞分化，而不事先在體外培養後重新植入。