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非侵襲性通氣在小兒的運用
摘要
小兒非侵襲性通氣的運用臨床已十分普遍，目前較常應用於小兒呼吸暫停的病患及因小兒呼吸窘迫症候群（RDS）及新生兒的短暫呼吸過快（TTNB）所引發呼吸功能不足者及小兒呼吸器的脫離。而近年來許多學者提出有關小兒非侵襲性通氣的臨床報告似乎都有不錯的成效，但在不同族群所獲得的資料與非隨機控制之研究數據目前仍十分有限。
本篇報告參考有關小兒非侵襲性通氣之相關資料及文獻並加以整理。報告內容主要介紹小兒非侵襲性通氣使用時機、適應症、禁忌症、臨床技術操作與使用中常見的問題及應注意事項。希望此篇報告能提供臨床工作人員對小兒非侵襲性通氣的運用有初步的認識。
一.前言
急性呼吸衰竭的小兒病患，通常初步的治療方式是給與氣管內插管並合併使用陽壓呼吸器來改善呼吸衰竭的情況，但在插氣管內管的同時易造成呼吸道黏膜組織的出血、呼吸道水腫、甚至氣管狹窄，吸入性肺炎等等合併症的產生。
非侵襲性通氣是藉由鼻面罩等非人工氣道的方式來提供肺泡通氣，除了可以避免插管的傷害及合併症外，還可增進病童的舒適度、保留呼吸道天然的防衛機轉、說話能力、及吞嚥能力。Gozal 等人臨床實驗報告支持非侵襲性通氣能有效改善侷限性肺疾病及神經肌肉衰竭所引起的急慢性呼吸衰竭，對於患有囊性纖維化及夜間低血氧的病童使用非侵襲性通氣在預防通氣低下的效果也較單獨給氧效果為佳。此外，非侵襲性通氣在提供小兒呼吸器脫離、小兒急性氣喘發作所引發的呼吸衰竭等，在目前臨床許多實驗報告上皆有不錯的反應。
二.非侵襲性呼吸器發展史
有關非侵襲性呼吸器之記載，最早文獻始於1969年，當時主要以接口器或面罩做為界面。早期鼻罩或面罩的材質較差，常造成病人的不適，因此限制了此類呼吸器的使用。
1970至1980年代間，非侵襲性呼吸器運用於急性呼吸衰竭引發血氧不足或因神經肌肉疾病、慢性阻塞性肺疾所導致慢性呼吸衰竭之病患，在臨床上皆能有效改善氧合及通氣不足之問題。1980年代中期過後，鼻罩式非侵襲性通氣已運用於睡眠呼吸中止症候群的病患，而隨所用材質之改良，病患接受度的提升，有關非侵襲性呼吸器的研究及臨床運用也漸逐廣泛，讓病患在最少傷害的情況下能達到有效的呼吸支持。
三.使用時機及適應症：
小兒非侵襲性通氣其使用時機在臨床上會依據病童病史、理學檢查、動脈血氧分析等實驗室檢查來評估是否有需要使用非侵襲性通氣。其小兒非侵襲性通氣之臨床運用適應症概述如下:1. 臨床理學檢查異常徵候，包括（a）呼吸功有明顯增加時，如:每分鐘呼吸較正常值增加30%；病人於吸氣期其胸廓可見明顯的胸骨上窩及胸骨下窩內凹（substernal and suprasternal retractions ）；可見鼻翼搧動（nasal flaring）或呼吸呻吟聲（grunting）。（b）膚色為蒼白或發紺2.異常的動脈血液氣體分析值:所吸入的氧氣濃度在60%或以上時仍無法使PaO2高於50mmHg的狀態。3.胸部X光異常:呈肺部擴張不全或肺浸潤。
目前在臨床小兒非侵襲性通氣較常應用於小兒呼吸暫停的病患及因小兒呼吸窘迫症候群（RDS）及新生兒的短暫呼吸過快（TTNB）所引發呼吸功能不足者及小兒呼吸器的脫離。而近年來非侵襲性通氣在小兒科的運用越見廣泛，但在不同族群所獲得的資料與非隨機控制之研究數據目前仍十分有限。Dafne（2003）文獻回顧關於小兒非侵襲性通氣及有公開聲明統計成人使用非侵襲性通氣的使用時機及適應症其整理區分如下:
非侵襲性通氣運用於1.神經肌肉肌肉疾病如Muscular dystrophy、Congential myopathies、Polyneuropathies、Poliomyelitis等；2.胸廓異常如:Kyphoscoliosis、Post-thoracoplasty；3.中樞性換氣不足症候群（Central Hypoventilation）；4.阻塞性睡眠窒息（Obstructive sleep apnea）所導致的慢性呼吸衰竭，效果受到一致的肯定。據 B. Schucher等人的研究報告顯示，非侵襲性通氣運用於挶限性肺疾病之病患，能有效減少二氧化碳分壓，增加動脈血中氧分壓，增加肺活量，增加最大吸氣壓且降低100毫秒的氣道阻塞壓。此外A.K.Simonds 等人的研究也指出非侵襲性通氣運用在先天神經肌肉疾病或胸廓疾病的小兒病患，可改善血中二氧化碳分壓及氧合。至於對患有神經肌肉疾病之病患使用非侵襲性通氣的時機，應於觀察到此類病患開使始有換氣過度的情況下介入，據Wallis C的研究指出在此時介入非侵襲性通氣大都可改善病童通氣不足的情形。而至於罹患急性惡化的慢性阻塞性肺疾病之患者（COPD），目前在成人已被證實能迅速改善血中二氧化碳分壓及氧合，減少病患的呼吸肌肉作功，降低插管的機率及住院天數，但對於小兒慢性肺疾病的非侵襲性通氣運用文獻資料較少，所以目前尚難遽下結論。而近幾年來也有學者將非侵襲性通氣運用於氣喘、細支氣管炎、肺炎、急性肺水腫及小兒呼吸器的脫離，其臨床研究顯示非侵襲性通氣對小兒能提供一定程度的呼吸支持，能有效改善病童的氧合狀況、能降低呼吸速率、減少呼吸肌肉作功，改善病患呼吸困難的情況。對呼吸器脫離，Essouri S等人的研究顯示，其非侵襲性通氣的運用能增加呼吸器的脫離率及減少重插管率，雖然在許多臨床研究結果顯示非侵襲性通氣能提供一定程度的呼吸支持，但由於有些研究並沒有對照組來作比較，且相關議題在小兒病患的研究並不多，故目前尚難下結論。
表一、使用小兒非侵襲性通氣的可能適應症
1. 小兒慢性肺疾病2. 胸廓異常3. 神經肌肉疾病4. 中樞性換氣不足症候群5. 阻塞性睡眠窒息6. 氣喘或細支氣管炎7. 肺炎8. 急性肺水腫9. 呼吸器脫離
四.臨床禁忌症:
臨床不適合使用非侵襲性通氣的狀況如下:（1）細支氣管炎:易發生吸入的氣體不能完全吐出，導至產生自發性的吐氣末陽壓（auto-PEEP）。（2）預期需要插管或使用機械通氣者，例如:（a）臉部開刀、外傷或缺陷，若有呼吸衰竭的潛在危險者，因無法適當固定界面。（b）上呼吸道解剖結構異常，已證實使用非侵襲性通氣無效，或有潛在危險者。（c）痰液過多及痰液清除功能不佳者。
（d）有吸入性危險的高風險病患（嘔吐或上消化道出血）（e）未處置的氣胸病患（f）嚴重血液動力學或心電圖不穩定之病患（g）未治療的先天性橫膈疝氣（congential diaphragmatic hernia）（h）未治療的先天或後天性的氣管食道瘻管，因容易造成胃脹氣及胃內容物的吸入而加重病情的惡化（i）未處置的顱底骨折（basal skull fracture）患者，因易造成氣腦症（pneumocephalus）。
五. 小兒非侵襲性通氣依使用界面不同之分類及臨床操作:
非侵襲性通氣使用界面有很多種，根據使用界面的固定技巧，依我們的在小兒臨床運用的經驗，目前較常使用界面有下列幾種：1.鼻罩(nasal mask) 2.鼻翼管(nasal prongs) 3.口鼻面罩（oronasal mask）。在嬰幼兒因其咽喉解剖位置的特性，嬰兒都採用經鼻呼吸，不會張嘴利用嘴部通氣。因此一特性，鼻翼管能提供嬰兒一個良好的界面，在提供部份通氣時能減少漏氣的困擾，臨床通常用於治療輕度或中度之呼吸窘迫症候群。
鼻罩及口鼻面罩型非侵襲性通氣通常用於治療睡眠呼吸中止症候群，亦可用於拔除氣管內管呼吸器脫離後的短暫呼吸輔助，或對於慢性呼吸功能不全的病患提供短暫性的部份通氣支持，以避免呼吸肌肉疲乏而導致通氣衰竭或惡化。但因口鼻面罩（oronasal mask），易造成病童幽閉恐懼、胃脹氣及增加吸入性的危險，在臨床小兒的接受度並不甚理想。在臨床上小兒經鼻或口鼻面罩的臨床操作與成人相異不大，今就我們小兒臨床使用鼻翼管非侵襲性通氣方式來做介紹。
鼻翼管非侵襲性通氣方式，通常適用於剛出生的嬰兒，目前也有廠商研發用於較大兒童的鼻翼管。臨床鼻翼管有單一型鼻翼管及雙管路鼻翼管，以我們的經驗單一型管路，其材質輕、軟，能提供病童使用的舒適度，但其固定的方式較為不易，易在病童翻身時造成鼻翼管脫落，且材質為不透明的設計，不易觀察管路的清潔。而雙管路型的鼻翼管，其材質輕，透明，但材質經重覆消毒後較硬，提供的舒適度較單一型鼻翼管微差，而雙管路型的鼻翼管其固定方式是固定在毛線帽兩側，再加上鼻翼管有軟式粘扣帶輔助固定，其固定效果較佳，不易造成管路脫落或位移，不過其毛線帽大小的選擇，安全別針的放置放需十分謹慎，以避免頭部壓傷或頭顱的變形等情況產生。不過目前廠商研發的鼻翼管種類繁多，其舒適度、固定性也較早先來得佳，今就我們臨床的使用經驗跟大家做一個分享。在臨床操作時需準備呼吸器，管路，及適當的鼻翼管(nasal prongs)，毛線帽(固定帶)等用物，固定時不需固定太緊，只要不漏氣即可，以下是詳細的操作步驟:（1）依病童體重或鼻孔大小選擇適當的鼻翼管。（表二）（2）連接鼻翼管及管路至呼吸器上。（3）毛線帽戴在病人頭上並調整好鬆緊度（4）將安全別針分別固定於毛線帽兩側（約顳骨處）。（5）將OP-site粘魔鬼膠貼於病人兩頰。（6）將人工皮置於鼻中隔（避免鼻中膈損傷）。（7）打開呼吸器設定適當的流速，氣道持續正壓值，氧氣濃度，潮濕器的溫度設定及呼吸器低壓力警告值。（8）將黏有魔鬼氈的nasal prong順著放入鼻孔內，魔鬼氈附著在魔鬼膠上。（9）將兩側管子用橡皮筋固定於頭帽上。（10）注意鼻翼管是否在適當位置並做適度調整、小兒連續氣道陽壓術（NCPAP）實施時最初始的設定為4-5cm H2O，之後可依病況逐建調昇至10cm H2O或更高。氧氣濃度亦視病人情況調整，其呼吸器低壓力警告值通常設定較氣道持續正壓值低1 cm H2O。在臨床操作上我們的經驗是當病童使用鼻翼管提供連續氣道陽壓術（NCPAP）時，病童通常顯得較躁動不安，易發生管路脫落導致無法提供適當的呼吸支持或因鼻翼管位移而導致病童鼻中膈損傷的種種情況產生。所以在臨床上我們每2-4小時就查核呼吸器的設定並同時評估觀察病童生命徵象變化，呼吸音，及呼吸功是否有增加的情況，皮膚受壓處是否有磨損、發紅、壞死的跡象，定期追蹤胸部X光變化，並經由動脈血液氣體分析的結果來調整呼吸器的設定。在出生嬰兒為避免高濃度氧氣之毒性，臨床期望病童使用的氧氣濃度可降低於40-60%，並期望能使出生嬰兒之PaO2維持在50-80torr，PaCO2低於50-60 torr，及PH≧7.25的範圍。而NCPAP脫離時機為當病童無持續性呼吸暫停發生，生命徵象穩定，胸部X光檢查較先前較為進步，且對氧氣的需求小於30%即可逐漸調降PEEP值並嘗試轉換成氧氣使用。而在脫離過程中若病童有明顯呼吸功增加，或持續性呼吸暫停發生，則立即停止脫離之程序，待病童病情較穩定後再執行脫離的動作。
六.使用NIPPV常見的的問題和潛在性的危險:
在臨床操作非侵襲性通氣常見的問題和潛在性的危險如下:（1）儀器或
設備潛在性的危險: （a）管路阻塞或扭結（b）提供給病人的氧氣太高或不足（c）儀器壓力警報器無法作用（d）病患使用介面鬆脫（e）提供給病人的流速（flow）與吐氣末陽壓值（PEEP）設置不當，易導致病童呼吸功增加。（2）在臨床上病童潛在性的問題:（a）肺臟因局部過度擴張，而增加氣胸的發生率。（b）肺臟因局部過度擴張，使肺臟通氣與血流搭配更為異常，導致氧合異常更為嚴重。（c）過高的吐氣末陽壓會使肺血管阻抗增加，當過高的吐氣末陽壓造成右心室之後負荷無法承當時，將導致心輸出量下降，影響氧氣的輸送及組織對氧氣的攝取利用。（d）胃脹、腹脹是使用非侵襲性通氣常見的問題，易導致異物吸入及新生兒壞死性腸炎等問題產生，臨床上會放置鼻胃導管來改善此一問題的產生（e）鼻腔刺激、鼻中膈彎曲，皮膚刺激及壞死，鼻黏膜受損（7 17）。
七.停止使用非侵襲性通氣的時機:
小兒非侵襲性通氣通常在病患生命徵象穩定，臨床狀況改善後可嘗試逐漸脫離，但並非每一位病患使用非侵襲性換氣方式都能得到緩解，若有下述情況的病患可能不適於此項處置，則可停止，改以人工氣道方式配合陽壓呼吸器來輔助換氣，以解決病患不適。（1）血液動力學不穩定（2）無法改善呼吸困難（3）持續性呼吸暫停發生（4）使用FiO2 80~100%，PaO2 小於50mmHg（5）PaCO2大於55 mmHg PH值小於7.25（6）需要插管來處理痰液或保護呼吸道（7 17）
。
八.結論
非侵襲性通氣在小兒臨床上的使用已十分普遍，它可以在不使用人工氣道的方式來提供肺泡通氣，除了可以避免插管的傷害及合併症外，還可增進病童的舒適度。目前確定非侵襲性通氣對於侷限性肺疾病及神經肌肉衰竭所引起的急慢性呼吸衰竭有一定的療效。而近年來在小兒科的運用也越見廣泛，臨床研究顯示非侵襲性通氣能改善血中二氧化碳分壓及氧合，減少呼吸肌肉作功，降低插管的機率及住院天數，提升生活品質，但在小兒不同族群所獲得的資料與非隨機控制之研究數據目前仍十分有限，尚待更多的臨床實驗來佐證。而臨床在使用小兒非侵襲性通氣前需慎選病人，且臨床操作者也需對各種呼吸器的操作設定及鼻面罩、鼻翼管的固定技巧加以熟悉，並根據病人的需要作最適合的調整及選擇，此外在使用中更要密切監測病人變化，迅速反應並隨時調整，才能使病人避免危險並獲得最佳療效。
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