哈佛醫學院劍橋整合型實習醫學生訓練課程（下）(The Harvard Medical School Cambridge Integrated Clerkship) (劉克明 教授)
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[編輯] 【醫學教育】介紹哈佛醫學院劍橋整合型實習醫學生訓練課程（下）
[編輯] (The Harvard Medical School Cambridge Integrated Clerkship)醫學院劉克明副院長
Dr. Gaufberg 特別強調HMS-CIC課程在試行階段（Pilot Program）時，即曾接受哈佛醫學院及劍橋醫療聯盟（Cambridge Health Alliance）有系統而且詳盡的評量。它運用了數種評估方法及工具以進行資料的定性及定量分析，包括：
1. 利用期中及期末問卷調查及焦點小組評估學生態度及認知。
2. NBME Subject Exams及NBME Comprehensive Clinical Sciences Self-Assessment（CCSSA）評估學生知識的基礎及自我評量的準確性。
3. 利用OSCE去評量臨床技巧及推理能力。
4. 查核病人的紀錄去評量學生的臨床經驗。
隨之Dr. Gaufberg分析並說明評量HMS-CIC課程之評量過程，並探討是否有達到預期的結果。按受評量的學生分為新課程組，即參加HMS-CIC課程組，包括醫學系四年級及三年級的兩個年級學生CIC1有8位、CIC2有8位，及對照組，為接受傳統課程的同年級學生CON1有11位、CON1有16位。這兩組學生在進入三年級之前的各種表現，包括MCAT，USMLE Step 1，End 2nd Year OSCE， Attitudes Toward “Patient-Centered” Care及Future Practice Choices等，皆無顯著的差別。
這兩組學生，在接受知識內容的測驗（Tests pf Content Knowledge）時，其婦產科學、外科學、小兒科學等的表現皆無顯著差異，只有在精神科學，CIC1與CON1有顯著差異。接著在臨床科學自我評量成績（Comprehensive Clinical Science Self-Assessment Scores）比較時，CIC1之成績為513.8，而CON1為398.9，有顯著差異。
在三年級結束時的OSCE （End 3rd Year OSCE），CIC1的平均成績為70.0，CON1為63.9，也呈現有顯著的差別。其評量項目包括：能夠執行完整的身體檢查、以人道與病人相處、確認病人求醫的目標、儘可能有效率的收集病人的資料、了解病人對有關問題的期望、發展一個確實的治療計畫、決定病人是否需要進一步的檢驗、了解病人之生活環境與問題之相關性等。
接著在探討是否有達到設計此課程的主要目的時，以兩組學生的調查(Student Survey）方式，對兩組學生進行問卷調查及分析，項目有：
1. 您經常會在病人被診斷之前以及病人決定住院之前去看病人嗎？
2. 您經常會在病人出院後去看您的病人嗎？
3. 您經常會去與病人建立有意義的關係嗎？
4. 您曾接到的各種回饋，有多少百分比是來自主治醫師？
5. 您曾接到的一對一教學（one-by-one mentoring），有多少百分比是來自主治醫師？
6. 您所接受的臨床學習經驗，是否已足夠讓您有能力去處理那些沒有明確答案的病人問題？
7. 在這一年中，您的實習醫學生訓練過程中是否有被忽略了（邊緣化了）？
8. 迄今為止，您的實習醫學生訓練經驗之熱誠如何？
9. 迄今為止，您的實習醫學生訓練經驗對人性化的影響如何？
同時有另一份問卷是有關學生的態度與知覺（Attitudes and Perceptions）部份，包括的項目是實習醫學生的訓練課程是否讓學生能夠：
1. 真正的關心病人，
2. 處理倫理的兩難問題，
3. 了解社會環境如何影響病人及他們的問題，
4. 影響病人的決策，
5. 與各種病人相處很好，
6. 成為一個會自我反省的醫師，
7. 執行實證醫學，
8. 有成為一個稱職醫師之知識基礎，
9. 處理無明確個案的問題。
兩組學生比較結果如下：
1. 兩組的MCAT及USMLE Step I的平均成績皆相同，
2. 兩組在三年級期末OSCE中，未來職業的計畫或對病人為中心的照護態度等測驗之成績沒有明顯差異，
3. 兩組在三年級臨床前（pre-clinical）之任何測驗並沒有顯著的差異。
因此，此HMS-CIC是否有達到基本目標，可以藉著評量其是否已達到原先課程規劃的目標而得知：
1. 第一個目的，學生是否有機會去追蹤病人整個疾病過程，包括病人在被診斷之前即與病人見面、病人住院期間跟隨病人、出院後也會追蹤病人？在年終調查，參加HMS-CIC的學生，百分之百之反應為他們「經常」或「常」在病人被診斷及決定入院之前去看病人，但對照組則只有百分之十會如此。
2. 其次目標是確保負責醫學生的教學主要是由主治醫師及臨床資深教師，而非住院醫師負責。年終之調查指出參與HMS-CIC課程的學生，受到較多的主治醫師級教師的教學。比對照組的學生，這些HMS-CIC學生從主治醫師級教師多接受了三倍的回饋及兩倍時間的教學。
3. 第三個目標是確保學生有廣泛接觸到那些被挑選的核心臨床問題。HMS-CIC的學生會接觸到46至115個病人，但個人之間有差異，與對照組學生之差異不甚顯著。
學生的學習成果經過數種方式的評量，包括4 NBME Subjects Exams及NBMECCSSA Examination，以及四年級的HMS OSCE，選修HMS-CIC的學生之表現與對照組學生之表現一樣的好，在某些個案項目的測驗，HMS-CIC的學生表現更佳，例如在溝通技巧及知識部份。在三年級結束時，這些選修HMS-CIC的學生自己感受到這一年非常值得，讓他們學會真正的關心（truly caring）病人，會處理倫理的兩難問題（ethical dilemmas），會了解社會的事件如何影響病人，會對不同背景的病人去反應，而且會參與病人的決策，更重要的是經常在傳統的醫學系三年級學生發生的「病人為中心的態度」的衰退，並未在這些HMS-CIC學生出現。
同時，在參與教學的教師反應也是非常正面的，所有參與HMS-CIC課程的教師，有百分之八十二點六非常滿意這個新的課程。除了接觸到不同學科的教師，他們也熱烈的參與了跨學科的討論。此課程讓他們有能力去深了解學生個人的滿意度、學生的優點及缺點，且有能力去提供回饋，以協助學生的成長與發展。
結論
Dr. Gaufberg強調HMS-CIC的課程，除了讓醫學生能更親近且持續的學習照護病人，每週尚須參加個案為基礎的課程（Case-based Tutorials），並要接受至少一門社會科學課程，以培育自我反省、溝通技巧、倫理、群眾科學及文化的能力為學習焦點。
在outcomes 方面， 2004年7月至2005年8月參加HMS-CIC的醫學生，於美國國家考試（NBME）及四年級的OSCE考試，其知識與技巧方面的表現與傳統課程的醫學生表現一樣的好，但在年終的綜合臨床技巧及自我技巧評量表現，則超過傳統課程的醫學生。
與傳統訓練的學生比較時，她觀察到HMS-CIC醫學生更喜歡在病人診斷之前，與病人出院之後去看病人，也更樂於接受教師的回饋及指導。
Dr. Gaufberg之結論為參加HMS-CIC的醫學生，表現出對他們的課程更滿意，而且感到有更好的訓練去處理照護病人時的專業挑戰，而且更了解到社會的各種現象會如何的影響病人，是一門相當值得推廣的新課程。
感想：
長期以來，哈佛大學及其醫學院會一直排名在世界百大之首，就是聘有一群熱心教育的教師，不斷的在思考與創新，以期培育出最優秀的精英，服務社會，造福人群，真的是我們學習的對象。期望本系之教育改革也能培育出類似哈佛醫學院畢業的人材。
謹於此感謝醫學院的全體教師之熱心教學與貢獻，並祝教師節愉快，萬事如意。 參考文獻： B. Ogur, D. Hirsh, E. Krupat, D. Bor: The Harvard Medical School-Cambridge Integrated Clerkship：An Innovative Model of Clinical Education. Acad. Med. 82（4）, 397-404, 2007
