NIPPV

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= '''非侵襲性正壓通氣(NPPV)使用注意事項 -----''' = = '''非侵襲性正壓通氣(NPPV)使用注意事項 -----''' =
-請大家參考EGAN’S 有關第42章 (P.1059~1078)之重點提示內容及相關表格: <br>1. NPPV(或稱NIPPV)是經由面罩(mask)或口含器(mouthpiece),運用正壓於上呼吸道來增加肺泡通氣進而改善氣體交換。(BOX 42-1 &amp; 2)<br>2. NPPV在處理急性呼吸衰竭,已顯示確可避免插管引起的合併症和改善病人的結果 (outcome)。<br>3. 近來,多數證據支持運用NPPV來照顧惡化的COPD病人。其他適應症的使用,則較少有證據的支持。<br>4. 若符合NPPV的選擇標準(selection criteria)(BOX 42-3)、無NPPV的排除標準(exclusion criteria) (BOX 42-4),且疾病過程能在數日內能被逆轉,則NPPV可以合理的運用於急性呼吸衰竭。<br>5. 急性心因性肺水腫病(acute cardiogenic pulmonary edema)應先使用10 ~ 12.5 cmH2O的CPAP。若病患為高碳酸血症(hypercapnia)或有持續性的呼吸困難(dyspnea),則可考慮使用NPPV。<br>6. 在急性照顧設置(acute care setting)中,NPPV的成功運用是在最少的漏氣(air leaks)、較低的病患疾病嚴重度、有呼吸性酸中毒(respiratory acidosis)但不嚴重、和在初始使用NPPV 30分鐘到2個小時後,病人的生命徵象及氣體交換有改善(BOX 42- 5)。<br>7. NPPV運用於急性呼吸衰竭時,會出現“機會窗(window of opportunity)”。機會窗在急性呼吸窘迫發生時開始,並結束於必須做氣管插管時。臨床經驗和NPPV選擇標準的使用,有助於辨識機會窗的時機,其可提高NPPV在急性照顧設置的成功率。 <br>8. 在慢性照顧設置(chronic care setting)中,NPPV在局限型胸腔疾病的建議選用,可分為兩部分。一是確認症狀和缺乏睡眠品質(如:呼吸困難,晨間頭痛,疲勞,過度嗜睡)的慢性通氣過低。另一為下列之一:PaCO2 ≧45 mmHg,夜間氧飽和(nocturnal oxygen saturation)< 88% 至少維持5分鐘,或最大吸氣壓力< 60 cm H2O,或FVC< 預測值的50%。(BOX 42- 2)<br>9. 局限型胸腔疾病,夜間通氣過低(nocturnal hypoventilation)與慢性COPD的排除標準(exclusion criteria)和急性照顧設置的排除標準相似,此外亦須包括了無家人的支援,經濟資源不足,需要全天候的呼吸器協助等等…。這些排除標準皆被視為相關的禁忌症。<br>10. 現況並未證實有何種NPPV的通氣模式(mode)會優於其他。模式的選擇通常是基於臨床人員的經驗和熟悉度。<br>11. 在急性照顧設置的呼吸困難病患,全臉面罩(full-face mask)是較有效的。若急性照顧設置的病患無法忍受全臉面罩,應該嘗試使用鼻面罩(nasal mask)<br>12. 在NPPV治療過程中,呈現鼻腔症狀(如打噴嚏、流鼻水、口鼻乾燥及鼻阻塞)時,可使用低阻力的加熱潮溼器(heated humidifier)提供熱潮溼氣(heated humidity),緩解病患的症狀和提高治療的順從性(compliance),冷的掠過式潮濕(cold passover humidification)並不能減緩鼻腔的阻力。因NPPV使用過程中,並無上呼吸道的繞道(bypassed),對短期應用NPPV(少於一天)是無須提供潮溼(humidity)的,除非有很大的漏氣。<br>13. NPPV初始使用時,由於面罩的安裝、呼吸器的應用與設定的調整,工作人員的時間需求(time requirement)是較長的。在穩定後,維持 NPPV的時間需求,就明顯的減少了。(BOX 42-6 &amp; Table 42-1 )<br>14. NPPV使用時,臨床人員要評估病患的漏氣、輔助肌肉的使用、與呼吸器同步性(ventilator synchronization)、舒適度、和生命徵象及氣體交換的改善。<br>(1)在急性照顧設置中,NPPV開始使用30分鐘到2個小時後,呼吸速率、心跳與氣體交換應該得到改善。若在適當的設置下,30分鐘後,病患的生命徵象與ABG 變得更差,則需考慮插管。在急性低血氧、病情惡化、或含有非呼吸器官系統的問題、或持續酸中毒的病患,需用較高水平的監測(持續監控心跳、血壓與SpO2)。<br>(2)在慢性照顧設置下,改善氣體交換可能是需要數週到數個月,此有賴每日基本常規治療及整體的順從性。臨床人員須提供治療的追蹤(follow-up),可使用呼吸器上的耗時指示器(elapsed time indi-cator)來做評估。病患評估的內容包括併發症、徵象與症狀,和影響治療順從性與睡眠品質的因素。<br>15. 在急性照顧設置中,現況尚無被証明或可廣泛接受的NPPV脫離標準。病患會週期性的摘下面罩來吃東西或吐痰。當病情減輕和設定也會漸降低,則病患花費在使用NPPV的時間亦會減少。只要呼吸窘迫不再續發展,則NPPV可處於備用(standby)。假若NPPV是成功的,則病患一般是需要有2或3天的支持(support)。<br>16. 仔細評估合併症(complications)的風險,是決定NPPV成功與否很重要的因素。+請大家參考EGAN’S 有關第42章 (P.1059~1078)之重點提示內容及相關表格: <br>1. NPPV(或稱NIPPV)是經由面罩(mask)或口含器(mouthpiece),運用正壓於上呼吸道來增加肺泡通氣進而改善氣體交換。(BOX 42-1 &amp; 2)<br>2. NPPV在處理急性呼吸衰竭,已顯示確可避免插管引起的合併症和改善病人的結果 (outcome)。<br>3. 近來,多數證據支持運用NPPV來照顧惡化的COPD病人。SMA, CHF等病人已有許多臨床報告是適應症 。<br>4. 若符合NPPV的選擇標準(selection criteria)(BOX 42-3)、無NPPV的排除標準(exclusion criteria) (BOX 42-4),且疾病過程能在數日內能被逆轉,則NPPV可以合理的運用於急性呼吸衰竭。<br>5. 急性心因性肺水腫病(acute cardiogenic pulmonary edema)應先使用10 ~ 12.5 cmH2O的CPAP。若病患為高碳酸血症(hypercapnia)或有持續性的呼吸困難(dyspnea),則可考慮使用NPPV。<br>6. 在急性照顧設置(acute care setting)中,NPPV的成功運用是在最少的漏氣(air leaks)、較低的病患疾病嚴重度、有呼吸性酸中毒(respiratory acidosis)但不嚴重、和在初始使用NPPV 30分鐘到2個小時後,病人的生命徵象及氣體交換有改善(BOX 42- 5)。<br>7. NPPV運用於急性呼吸衰竭時,會出現“機會窗(window of opportunity)”。機會窗在急性呼吸窘迫發生時開始,並結束於必須做氣管插管時。臨床經驗和NPPV選擇標準的使用,有助於辨識機會窗的時機,其可提高NPPV在急性照顧設置的成功率。 <br>8. 在慢性照顧設置(chronic care setting)中,NPPV在局限型胸腔疾病的建議選用,可分為兩部分。一是確認症狀和缺乏睡眠品質(如:呼吸困難,晨間頭痛,疲勞,過度嗜睡)的慢性通氣過低。另一為下列之一:PaCO2 ≧45 mmHg,夜間氧飽和(nocturnal oxygen saturation)< 88% 至少維持5分鐘,或最大吸氣壓力< 60 cm H2O,或FVC< 預測值的50%。(BOX 42- 2)<br>9. 局限型胸腔疾病,夜間通氣過低(nocturnal hypoventilation)與慢性COPD的排除標準(exclusion criteria)和急性照顧設置的排除標準相似,此外亦須包括了意識不清,無法配合處置,無家人的支援,經濟資源不足,需要全天候的呼吸器協助等等…。這些排除標準皆被視為相關的禁忌症。<br>10. 現況並未證實有何種NPPV的通氣模式(mode)會優於其他。模式的選擇通常是基於臨床人員的經驗和熟悉度。<br>11. 在急性照顧設置的呼吸困難病患,全臉面罩(full-face mask)是較有效的。若急性照顧設置的病患無法忍受全臉面罩,應該嘗試使用鼻面罩(nasal mask)。在長期使用NPPV的病人可交替使用鼻罩及口鼻面罩。<br>12. 在NPPV治療過程中,呈現鼻腔症狀(如打噴嚏、流鼻水、口鼻乾燥及鼻阻塞)時,可使用低阻力的加熱潮溼器(heated humidifier)提供熱潮溼氣(heated humidity),緩解病患的症狀和提高治療的順從性(compliance),冷的掠過式潮濕(cold passover humidification)並不能減緩鼻腔的阻力。因NPPV使用過程中,並無上呼吸道的繞道(bypassed),對短期應用NPPV(少於一天)是無須提供潮溼(humidity)的,亦不適用人工鼻,除非有很大的漏氣。<br>13. NPPV初始使用時,由於面罩的安裝、呼吸器的應用與設定的調整,工作人員的時間需求(time requirement)是較長的。在穩定後,維持 NPPV的時間需求,就明顯的減少了。(BOX 42-6 &amp; Table 42-1 )<br>14. NPPV使用時,臨床人員要評估病患的漏氣、輔助肌肉的使用、與呼吸器同步性(ventilator synchronization)、舒適度、和生命徵象及氣體交換的改善。<br>(1)在急性照顧設置中,NPPV開始使用30分鐘到2個小時後,呼吸速率、心跳與氣體交換應該得到改善。若在適當的設置下,30分鐘後,病患的生命徵象與ABG 變得更差,則需考慮插管。在急性低血氧、病情惡化、或含有非呼吸器官系統的問題、或持續酸中毒的病患,需用較高水平的監測(持續監控心跳、血壓與SpO2)。<br>(2)在慢性照顧設置下,改善氣體交換可能是需要數週到數個月,此有賴每日基本常規治療及整體的順從性。臨床人員須提供治療的追蹤(follow-up),可使用呼吸器上的耗時指示器(elapsed time indi-cator)來做評估。病患評估的內容包括併發症、徵象與症狀,和影響治療順從性與睡眠品質的因素。<br>15. 在急性照顧設置中,現況尚無被証明或可廣泛接受的NPPV脫離標準。病患會週期性的摘下面罩來吃東西或吐痰。當病情減輕和設定也會漸降低,則病患花費在使用NPPV的時間亦會減少。只要呼吸窘迫不再續發展,則NPPV可處於備用(standby)。假若NPPV是成功的,則病患一般是需要有2或3天的支持(support)。<br>16. 仔細評估合併症(complications)的風險,是決定NPPV成功與否很重要的因素。
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| BOX 42-1 非侵襲性正壓通氣的目標 (Goals of NPPV) | BOX 42-1 非侵襲性正壓通氣的目標 (Goals of NPPV)
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-| 1. 急性照顧設置(Acute care setting) --- 指ER、ICU或急性病房 避免插管(intubation)----主要目標 減輕症狀 改善氣體交換 增進病患與呼吸器的同步(synchronization) 最大化病患的舒適度 減少住院(或ICU)留滯的期間(length of stay) 2. 慢性照顧設置(Chronic care setting)--- 指慢性病房或長期照顧機構和居家 減緩或改善通氣過低(hypoventilation)伴隨而來的症狀----主要目標 提高生活品質 增加存活率(survival) 改善罹病率(mobility)------------------------------------------------------------------Mehta S. Hill NS. Am J Respir Crit Care Med 163:540. 2001. 修改成.+|
-|}+1. 急性照顧設置(Acute care setting) --- 指ER、ICU或急性病房
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 +• 避免插管(intubation)----主要目標<br>• 減輕症狀<br>• 改善氣體交換<br>• 增進病患與呼吸器的同步(synchronization)<br>• 最大化病患的舒適度<br>• 減少住院(或ICU)留滯的期間(length of stay)
-BOX 42- 2 急、慢性疾病過程中,NPPV 可能的適應症:<br>1. 急性照顧設置(acute care setting) COPD的惡化 ---- 高碳酸血(hypercapnia)時(所有此類病患皆須儘早優先考量NPPV) 氣喘 -- PaCO2 ↑(例如: &gt; 65 mmHg)、 pH↓(<7.25)  急性心因性肺水腫 --- 先用10~12.5 cm H2O的CPAP;若有hypercapnic或持續 dyspnea,可再加上吸氣壓力(inspiratory pressure)。 社區性肺炎(community-acquired pneumonia)--- 僅對在有潛在性COPD的病患有益。 低血氧性(hypoxemic)呼吸衰竭 --- 主要還是潛在性COPD病患,其他疾病尚不明確。 免疫不全狀態(immunocompromised state)---對中~重度呼吸窘迫的免疫不全病患,建議使用NPPV,除非有禁忌症存在。 不插管醫囑(Do-not-intubate orders)---若病患瞭解NPPV是一種維持生命的方式,且知此急性疾病是可恢復的,則NPPN是具有其正當性的。 手術後的狀況(postoperative status)---肺切除後NPPV可提高PaO2,但不會增加dead space或使air leaks更惡化。肥胖的胃成形術(gastroplasty)後病患,預防性(prophylactic)的NPPV,可明顯改善SpO2、FVC和快速回復術前的肺功能。術後病患仍需做大規模的隨機控制實驗來辨識。 困難脫離(difficulty weaning)--- 提早拔管使用NPPV來替代PSV或T-piece的weaning 方式,可縮短脫離呼吸器的時間,但須注意選擇病患。要想成功,必須有病患的合作,能夠維持無阻礙的上呼吸道,和具有清除分泌物的能力。困難重插管的病患,不應過早拔管來接受NPPV。PS:使用NPPV處置急性呼吸衰竭前,須確定造成呼吸衰竭的原因,且是數天內可逆轉(reveral)的,並符合選擇標準(selection criteria),且無排除標準(exclusion criteria)。2. 慢性照顧設置(chronic care setting) 局限性胸廓疾病(restrictive thoracic disease)--重度脊柱側後彎(kyphoscoliosis);肌萎縮性脊髓側索硬化(ALS)。NPPV對此類患者的助益,因(1)可使呼吸肌休息(2)可降低PaCO2,有助於中樞通氣控制器(central ventilatory controller)的重置(reset),重新建立一個新的PaCO2基礎值。(3)改善肺順應性、肺容積與無效腔。 COPD ---用於有夜間通氣過低(nocturnal hypoventilation)症狀的COPD,和有下列之一:PaCO2≧ 55 mmHg 、或 PaCO2 50~54 mmHg 間,且合併有夜間低氧飽和(nocturnal desaturation)、或曾因hypercapnic respiratory failure兩次以上入院者。 夜間通氣過低(nocturnal hypoventilation)--當經鼻持續氣道正壓(nasal CPAP)與其他第一線的治療,不能緩減通氣過低時。+<br>
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 +2. 慢性照顧設置(Chronic care setting)--- 指慢性病房或長期照顧機構和居家
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 +• 減緩或改善通氣過低(hypoventilation)伴隨而來的症狀----主要目標<br>• 提高生活品質<br>• 增加存活率(survival)<br>• 改善罹病率(mobility)<br>Mehta S. Hill NS. Am J Respir Crit Care Med 163:540. 2001. 修改成.
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-BOX 42- 3 NPPV 在急性呼吸衰竭病患的選擇標準(selection criteria)<br>應有下列二項或兩項以上: 使用呼吸輔助肌(accessory muscles) 奇異式呼吸(paradoxical breathing) 呼吸速率≧25次/分 呼吸困難(中度到重度的,或COPD病患比平常更惡化)PaCO2 > 45 mmHg,且酸鹼值< 7.35 PaO2/FiO2 比值< 200+{| cellspacing="0" cellpadding="0" width="536" align="center" border="1"
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 +| BOX 42- 2 急、慢性疾病過程中,NPPV 可能的適應症:
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 +| 1. 急性照顧設置(acute care setting)<br>• COPD的惡化 ---- 高碳酸血(hypercapnia)時(所有此類病患皆須儘早優先考量NPPV)<br>• 氣喘 -- PaCO2 ↑(例如: &gt; 65 mmHg)、 pH↓(<7.25) <br>• 急性心因性肺水腫 --- 先用10~12.5 cm H2O的CPAP;若有hypercapnic或持續 dyspnea,可再加上吸氣壓力(inspiratory pressure)。<br>• 社區性肺炎(community-acquired pneumonia)--- 僅對在有潛在性COPD的病患有益。<br>• 低血氧性(hypoxemic)呼吸衰竭 --- 主要還是潛在性COPD病患,其他疾病尚不明確。<br>• 免疫不全狀態(immunocompromised state)---對中~重度呼吸窘迫的免疫不全病患,建議使用NPPV,除非有禁忌症存在。<br>• 不插管醫囑(Do-not-intubate orders)---若病患瞭解NPPV是一種維持生命的方式,且知此急性疾病是可恢復的,則NPPN是具有其正當性的。<br>• 手術後的狀況(postoperative status)---肺切除後NPPV可提高PaO2,但不會增加dead space或使air leaks更惡化。肥胖的胃成形術(gastroplasty)後病患,預防性(prophylactic)的NPPV,可明顯改善SpO2、FVC和快速回復術前的肺功能。術後病患仍需做大規模的隨機控制實驗來辨識。<br>• 困難脫離(difficulty weaning)--- 提早拔管使用NPPV來替代PSV或T-piece的weaning 方式,可縮短脫離呼吸器的時間,但須注意選擇病患。要想成功,必須有病患的合作,能夠維持無阻礙的上呼吸道,和具有清除分泌物的能力。困難重插管的病患,不應過早拔管來接受NPPV。<br>PS:使用NPPV處置急性呼吸衰竭前,須確定造成呼吸衰竭的原因,且是數天內可逆轉(reveral)的,並符合選擇標準(selection criteria),且無排除標準(exclusion criteria)。
 +2. 慢性照顧設置(chronic care setting)<br>• 局限性胸廓疾病(restrictive thoracic disease)--重度脊柱側後彎(kyphoscoliosis);肌萎縮性脊髓側索硬化(ALS)。NPPV對此類患者的助益,因(1)可使呼吸肌休息(2)可降低PaCO2,有助於中樞通氣控制器(central ventilatory controller)的重置(reset),重新建立一個新的PaCO2基礎值。(3)改善肺順應性、肺容積與無效腔。<br>• COPD ---用於有夜間通氣過低(nocturnal hypoventilation)症狀的COPD,和有下列之一:PaCO2≧ 55 mmHg 、或 PaCO2 50~54 mmHg 間,且合併有夜間低氧飽和(nocturnal desaturation)、或曾因hypercapnic respiratory failure兩次以上入院者。<br>• 夜間通氣過低(nocturnal hypoventilation)--當經鼻持續氣道正壓(nasal CPAP)與其他第一線的治療,不能緩減通氣過低時。<br>
-<br>BOX 42- 4 NPPV 在急性呼吸衰竭病患的排除標準(exclusion criteria):<br> 呼吸暫停(apnea) 血行動力(hemodynamic)或心功能不穩定(cardiac insta-bility) 病患部分的不合作行為 臉部灼傷 臉部創傷 高吸入風險(high risk of aspiration)  大量的分泌物(copious secretions)  干擾氣體輸送的解剖異常(anatomic abnormalities)+|}
-<br>BOX 42- 5 在急性照顧設置中的NPPV成功預測指標(predictors of success)<br> 最的低漏氣率 低的疾病嚴重度 呼吸性酸中毒(PaCO2 >45 mmHg,但< 92 mmHg) pH值< 7.35,但>7.22 使用30分鐘至2個小時後,氣體交換得到改善。 呼吸速率與心跳速率的改善。從Mehta S. Hill NS. Am J Respir Crit Care Med 163:540. 2001. 修改作成.+<br><br>
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 +| BOX 42- 3 NPPV 在急性呼吸衰竭病患的選擇標準(selection criteria)
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 +| 應有下列二項或兩項以上:<br>• 使用呼吸輔助肌(accessory muscles)<br>• 奇異式呼吸(paradoxical breathing)<br>• 呼吸速率≧25次/分<br>• 呼吸困難(中度到重度的,或COPD病患比平常更惡化)<br>• PaCO2 > 45 mmHg,且酸鹼值< 7.35<br>• PaO2/FiO2 比值< 200
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 +| BOX 42- 4 NPPV 在急性呼吸衰竭病患的排除標準(exclusion criteria):
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 +| • 呼吸暫停(apnea)<br>• 血行動力(hemodynamic)或心功能不穩定(cardiac insta¬bility)<br>• 病患部分的不合作行為<br>• 臉部灼傷<br>• 臉部創傷<br>• 高吸入風險(high risk of aspiration) <br>• 大量的分泌物(copious secretions) <br>• 干擾氣體輸送的解剖異常(anatomic abnormalities)
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 +| BOX 42- 5 在急性照顧設置中的NPPV成功預測指標(predictors of success)
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 +| • 最的低漏氣率<br>• 低的疾病嚴重度<br>• 呼吸性酸中毒(PaCO2 >45 mmHg,但< 92 mmHg)<br>• pH值< 7.35,但>7.22<br>• 使用30分鐘至2個小時後,氣體交換得到改善。<br>• 呼吸速率與心跳速率的改善。<br>從Mehta S. Hill NS. Am J Respir Crit Care Med 163:540. 2001. 修改作成.
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-<br>BOX 42- 6 NPPV的初始設置(Initiation of NPPV)<br>1. 以病患的嚴重條件為基礎,選擇有適當的監測。2. 將病患安置在≧30角度。3. 選擇一台呼吸器與適當尺寸的界面。4. 將病患界面連接到呼吸器上。5. 把呼吸器打開。6. 依選擇的呼吸器做 initial setting:• 非侵襲式呼吸器:在 spontaneous /timed mode 時,IPAP 8~12 cmH2O、PEEP 3~5 cmH2O,backup rate 設為 8次/分。• ICU型式呼吸器:PSV mode,PIP 5~8 cmH2O,PEEP 0~5 cmH2O,flow trigger 設為 2~5 L/min 間。• 潮氣量為10 mL/kg 的 A/C mode:流量設為 60 L/min,RR 10次/分,PEEP 為 0~5 cmH2O,flow trigger 設定 2~5 L/min 間。7. 初始設定完成,當頭帶(headgear)運用好後,鼓勵病患握住面罩放於適當位置。 8. 調整FiO2 或混入(bleed-in)的氧氣流量,保持 SpO2 ≧ 90%。9. 當病患對初始之設定變成舒適後,增加吸氣壓力或潮氣量,直到吐氣潮氣量達到 5 ~7 mL/kg ,或呼吸窘迫的徵候改善。10. 檢查漏氣,必要時調整扣帶張力(strap tension)。11. 使用1小時後,須取得動脈的血氣體數值。+{| cellspacing="0" cellpadding="0" width="538" align="center" border="1"
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 +| BOX 42- 6 NPPV的初始設置(Initiation of NPPV)
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 +| 1. 以病患的嚴重條件為基礎,選擇有適當的監測。<br>2. 將病患安置在≧30角度。<br>3. 選擇一台呼吸器與適當尺寸的界面。<br>4. 將病患界面連接到呼吸器上。<br>5. 把呼吸器打開。<br>6. 依選擇的呼吸器做 initial setting:<br>• 非侵襲式呼吸器:在 spontaneous /timed mode 時,IPAP 8~12 cmH2O、PEEP 3~5 <br>cmH2O,backup rate 設為 8次/分。<br>• ICU型式呼吸器:PSV mode,PIP 5~8 cmH2O,PEEP 0~5 cmH2O,flow trigger 設為<br>2~5 L/min 間。<br>• 潮氣量為10 mL/kg 的 A/C mode:流量設為 60 L/min,RR 10次/分,PEEP 為 <br>0~5 cmH2O,flow trigger 設定 2~5 L/min 間。<br>7. 初始設定完成,當頭帶(headgear)運用好後,鼓勵病患握住面罩放於適當位置。 <br>8. 調整FiO2 或混入(bleed-in)的氧氣流量,保持 SpO2 ≧ 90%。<br>9. 當病患對初始之設定變成舒適後,增加吸氣壓力或潮氣量,直到吐氣潮氣量達到 5 ~7 mL/kg ,或呼吸窘迫的徵候改善。<br>10. 檢查漏氣,必要時調整扣帶張力(strap tension)。<br>11. 使用1小時後,須取得動脈的血氣體數值。)。<br>12.任何的面罩固定帶都不可調扣太緊避免顏面神經壓迫壞死
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 +| Table 42-1非侵襲性正壓通氣之調整( Noninvasive Ventilator Adjustments )
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 +| 設定&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;調整&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;預期結果
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 +| 吸氣氣道正壓(IPAP)&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;↑&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;增加潮氣量;↑通氣與 ↓PaCO2 。<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;↓&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;減少潮氣量;↓通氣與↑PaCO2 。
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 +吐氣氣道正壓(EPAP)&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;↑&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;增加FRC,↑PaO2,↓潮氣量。
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 +&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;若內在PEEP(intrinsic PEEP)存在,則可改善同步性(synchronization)。&nbsp;<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;↓&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;減少功能肺餘量;↓PaO2,↑潮氣量。
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 +&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 若PEEP小於4 cmH2O,可能會有CO2的再吸入(rebreathing)。<br>
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 +| 吸入氧氣濃度(FiO2 )&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;↑&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 增加PaO2。可能因定量(titrated)的高氧流量或高FiO2 導致口鼻乾燥。<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;↓&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;&nbsp;&nbsp; 減少PaO2。
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 +| 表42-2 NPPV副作用和併發症的發生機率及可能解的決方法<br>( Frequency of Adverse Side Effects and Complications of NPPV With Possible Remedies)
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 +| 副作用&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 發生率(%)&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;可能的解決方法Possible Remedy
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 +與面罩相關 <br>&nbsp;&nbsp; 不舒服(discomfort)&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;30-50&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 查適合度,調整扣帶,更換新的面罩&nbsp;
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 +&nbsp;&nbsp; 臉部皮膚發紅(redness )&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 20-34&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 放鬆扣帶,使用人工皮(artificial skin)
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 +&nbsp;&nbsp; 幽閉恐懼症(claustrophobia)&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 5-10&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 使用一個比較小的面罩,給予鎮定(sedative)
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 +&nbsp;&nbsp;&nbsp;鼻樑潰瘍(nasal bridge ulceration)&nbsp;&nbsp; 5-10&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 放鬆扣帶,使用人工皮(artificial skin),更換面罩類型
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 +&nbsp;&nbsp; 痤瘡疹子(acneiform rash)&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 5-10&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 給予局部的類固醇(steroids)與抗生素(antibiotics)
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 +| 與氣體壓力或氣流相關<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp; 鼻子充血&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 20-50&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;給予鼻類固醇(nasal steroids)與解充血藥及抗組織胺劑<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp; 鼻竇或耳朵發疼&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 10-30&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;如果疼痛無法忍受,減少壓迫<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp; 鼻或嘴發乾&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 10-20&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;敷用鼻食鹽水或潤膚藥(emollient),使用潮溼器,減少漏氣<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp; 眼部刺激&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 10-20&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 檢查面罩的裝置,重新調整扣帶<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp; 胃漲&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;5-10&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 安慰病人,給予simethicone,如果疼痛無法忍受,減少壓迫
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 +| 漏氣&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;80-100&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 鼓勵閉住嘴巴,用下頷扣帶,如果使用鼻的面罩,改為口鼻面<br>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 罩,並些微地減少壓力
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 +| <td>主要的併發症</td>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 仔細選擇病人<br>吸入性肺炎&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&lt; 5&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;減少充氣壓力(inflation pressure)<br>低血壓&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &lt; 5&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;如果可能則停止通氣,減少氣道壓力,達適應症則胸廓<br>氣胸&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&lt; 5&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 造口術(thoracostomy)置入胸管(tube)&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
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-<br>Table 42-1非侵襲性正壓通氣之調整( Noninvasive Ventilator Adjustments )<br>設定 調整 預期結果<br>吸氣氣道正壓(IPAP) ↑ 增加潮氣量;↑通氣與 ↓PaCO2 。<br>↓ 減少潮氣量;↓通氣與↑PaCO2 。<br>吐氣氣道正壓(EPAP) ↑ 增加FRC,↑PaO2,↓潮氣量。若內在PEEP(intrinsic PEEP)存在,則可改善同步性(synchronization)。 <br>↓ 減少功能肺餘量;↓PaO2,↑潮氣量。若PEEP小於4 cmH2O,可能會有CO2的再吸入(rebreathing)。<br>吸入氧氣濃度(FiO2 ) ↑ 增加PaO2。可能因定量(titrated)的高氧流量或高FiO2 導致口鼻乾燥。<br>↓ 減少PaO2。<br>速率控制* ↑ 增加在時間模式下的每分鐘通氣量,↓PaCO2 <br>↓ 減少在時間模式下的每分鐘通氣量,↑PaCO2+從Mehta S. Hill NS. Am J Respir Crit Care Med 163:540. 2001. 修改作成
-表42-2 NPPV副作用和併發症的發生機率及可能解的決方法<br>( Frequency of Adverse Side Effects and Complications of NPPV With Possible Remedies)<br>副作用 發生率(%) 可能的解決方法Possible Remedy <br>與面罩相關 <br>不舒服(discomfort) 30-50<br>臉部皮膚發紅(redness ) 20-34<br>幽閉恐懼症(claustrophobia) 5-10<br>鼻樑潰瘍(nasal bridge ulceration) 5-10<br>痤瘡疹子(acneiform rash) 5-10 <br>查適合度,調整扣帶,更換新的面罩<br>放鬆扣帶,使用人工皮(artificial skin)<br>使用一個比較小的面罩,給予鎮定(sedative)<br>放鬆扣帶,使用人工皮(artificial skin),更換面罩類型<br>給予局部的類固醇(steroids)與抗生素(antibiotics)<br>與氣體壓力或氣流相關<br>鼻子充血 20-50<br>鼻竇或耳朵發疼 10-30<br>鼻或嘴發乾 10-20<br>眼部刺激 10-20<br>胃漲 5-10 <br>給予鼻類固醇(nasal steroids)與解充血藥及抗組織胺劑<br>如果疼痛無法忍受,減少壓迫<br>敷用鼻食鹽水或潤膚藥(emollient),使用潮溼器,減少漏氣<br>檢查面罩的裝置,重新調整扣帶<br>安慰病人,給予simethicone,如果疼痛無法忍受,減少壓迫<br>漏氣 80-100 鼓勵閉住嘴巴,用下頷扣帶,如果使用鼻的面罩,改為口鼻面罩,並些微地減少壓力<br>主要的併發症<br>吸入性肺炎 &lt; 5<br>低血壓 &lt; 5<br>氣胸 &lt; 5 仔細選擇病人<br>減少充氣壓力(inflation pressure)<br>如果可能則停止通氣,減少氣道壓力,達適應症則胸廓<br>造口術(thoracostomy)置入胸管(tube)<br>從Mehta S. Hill NS. Am J Respir Crit Care Med 163:540. 2001. 修改作成.<br>+<br><br><br><br>.<br>
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當前修訂版本


[編輯] 非侵襲性正壓通氣(NPPV)使用注意事項 -----

請大家參考EGAN’S 有關第42章 (P.1059~1078)之重點提示內容及相關表格:
1. NPPV(或稱NIPPV)是經由面罩(mask)或口含器(mouthpiece),運用正壓於上呼吸道來增加肺泡通氣進而改善氣體交換。(BOX 42-1 & 2)
2. NPPV在處理急性呼吸衰竭,已顯示確可避免插管引起的合併症和改善病人的結果 (outcome)。
3. 近來,多數證據支持運用NPPV來照顧惡化的COPD病人。SMA, CHF等病人已有許多臨床報告是適應症 。
4. 若符合NPPV的選擇標準(selection criteria)(BOX 42-3)、無NPPV的排除標準(exclusion criteria) (BOX 42-4),且疾病過程能在數日內能被逆轉,則NPPV可以合理的運用於急性呼吸衰竭。
5. 急性心因性肺水腫病(acute cardiogenic pulmonary edema)應先使用10 ~ 12.5 cmH2O的CPAP。若病患為高碳酸血症(hypercapnia)或有持續性的呼吸困難(dyspnea),則可考慮使用NPPV。
6. 在急性照顧設置(acute care setting)中,NPPV的成功運用是在最少的漏氣(air leaks)、較低的病患疾病嚴重度、有呼吸性酸中毒(respiratory acidosis)但不嚴重、和在初始使用NPPV 30分鐘到2個小時後,病人的生命徵象及氣體交換有改善(BOX 42- 5)。
7. NPPV運用於急性呼吸衰竭時,會出現“機會窗(window of opportunity)”。機會窗在急性呼吸窘迫發生時開始,並結束於必須做氣管插管時。臨床經驗和NPPV選擇標準的使用,有助於辨識機會窗的時機,其可提高NPPV在急性照顧設置的成功率。
8. 在慢性照顧設置(chronic care setting)中,NPPV在局限型胸腔疾病的建議選用,可分為兩部分。一是確認症狀和缺乏睡眠品質(如:呼吸困難,晨間頭痛,疲勞,過度嗜睡)的慢性通氣過低。另一為下列之一:PaCO2 ≧45 mmHg,夜間氧飽和(nocturnal oxygen saturation)< 88% 至少維持5分鐘,或最大吸氣壓力< 60 cm H2O,或FVC< 預測值的50%。(BOX 42- 2)
9. 局限型胸腔疾病,夜間通氣過低(nocturnal hypoventilation)與慢性COPD的排除標準(exclusion criteria)和急性照顧設置的排除標準相似,此外亦須包括了意識不清,無法配合處置,無家人的支援,經濟資源不足,需要全天候的呼吸器協助等等…。這些排除標準皆被視為相關的禁忌症。
10. 現況並未證實有何種NPPV的通氣模式(mode)會優於其他。模式的選擇通常是基於臨床人員的經驗和熟悉度。
11. 在急性照顧設置的呼吸困難病患,全臉面罩(full-face mask)是較有效的。若急性照顧設置的病患無法忍受全臉面罩,應該嘗試使用鼻面罩(nasal mask)。在長期使用NPPV的病人可交替使用鼻罩及口鼻面罩。
12. 在NPPV治療過程中,呈現鼻腔症狀(如打噴嚏、流鼻水、口鼻乾燥及鼻阻塞)時,可使用低阻力的加熱潮溼器(heated humidifier)提供熱潮溼氣(heated humidity),緩解病患的症狀和提高治療的順從性(compliance),冷的掠過式潮濕(cold passover humidification)並不能減緩鼻腔的阻力。因NPPV使用過程中,並無上呼吸道的繞道(bypassed),對短期應用NPPV(少於一天)是無須提供潮溼(humidity)的,亦不適用人工鼻,除非有很大的漏氣。
13. NPPV初始使用時,由於面罩的安裝、呼吸器的應用與設定的調整,工作人員的時間需求(time requirement)是較長的。在穩定後,維持 NPPV的時間需求,就明顯的減少了。(BOX 42-6 & Table 42-1 )
14. NPPV使用時,臨床人員要評估病患的漏氣、輔助肌肉的使用、與呼吸器同步性(ventilator synchronization)、舒適度、和生命徵象及氣體交換的改善。
(1)在急性照顧設置中,NPPV開始使用30分鐘到2個小時後,呼吸速率、心跳與氣體交換應該得到改善。若在適當的設置下,30分鐘後,病患的生命徵象與ABG 變得更差,則需考慮插管。在急性低血氧、病情惡化、或含有非呼吸器官系統的問題、或持續酸中毒的病患,需用較高水平的監測(持續監控心跳、血壓與SpO2)。
(2)在慢性照顧設置下,改善氣體交換可能是需要數週到數個月,此有賴每日基本常規治療及整體的順從性。臨床人員須提供治療的追蹤(follow-up),可使用呼吸器上的耗時指示器(elapsed time indi-cator)來做評估。病患評估的內容包括併發症、徵象與症狀,和影響治療順從性與睡眠品質的因素。
15. 在急性照顧設置中,現況尚無被証明或可廣泛接受的NPPV脫離標準。病患會週期性的摘下面罩來吃東西或吐痰。當病情減輕和設定也會漸降低,則病患花費在使用NPPV的時間亦會減少。只要呼吸窘迫不再續發展,則NPPV可處於備用(standby)。假若NPPV是成功的,則病患一般是需要有2或3天的支持(support)。
16. 仔細評估合併症(complications)的風險,是決定NPPV成功與否很重要的因素。

BOX 42-1 非侵襲性正壓通氣的目標 (Goals of NPPV)

1. 急性照顧設置(Acute care setting) --- 指ER、ICU或急性病房



• 避免插管(intubation)----主要目標
• 減輕症狀
• 改善氣體交換
• 增進病患與呼吸器的同步(synchronization)
• 最大化病患的舒適度
• 減少住院(或ICU)留滯的期間(length of stay)



2. 慢性照顧設置(Chronic care setting)--- 指慢性病房或長期照顧機構和居家

• 減緩或改善通氣過低(hypoventilation)伴隨而來的症狀----主要目標
• 提高生活品質
• 增加存活率(survival)
• 改善罹病率(mobility)
Mehta S. Hill NS. Am J Respir Crit Care Med 163:540. 2001. 修改成.


BOX 42- 2 急、慢性疾病過程中,NPPV 可能的適應症:
1. 急性照顧設置(acute care setting)
• COPD的惡化 ---- 高碳酸血(hypercapnia)時(所有此類病患皆須儘早優先考量NPPV)
• 氣喘 -- PaCO2 ↑(例如: > 65 mmHg)、 pH↓(<7.25)
• 急性心因性肺水腫 --- 先用10~12.5 cm H2O的CPAP;若有hypercapnic或持續 dyspnea,可再加上吸氣壓力(inspiratory pressure)。
• 社區性肺炎(community-acquired pneumonia)--- 僅對在有潛在性COPD的病患有益。
• 低血氧性(hypoxemic)呼吸衰竭 --- 主要還是潛在性COPD病患,其他疾病尚不明確。
• 免疫不全狀態(immunocompromised state)---對中~重度呼吸窘迫的免疫不全病患,建議使用NPPV,除非有禁忌症存在。
• 不插管醫囑(Do-not-intubate orders)---若病患瞭解NPPV是一種維持生命的方式,且知此急性疾病是可恢復的,則NPPN是具有其正當性的。
• 手術後的狀況(postoperative status)---肺切除後NPPV可提高PaO2,但不會增加dead space或使air leaks更惡化。肥胖的胃成形術(gastroplasty)後病患,預防性(prophylactic)的NPPV,可明顯改善SpO2、FVC和快速回復術前的肺功能。術後病患仍需做大規模的隨機控制實驗來辨識。
• 困難脫離(difficulty weaning)--- 提早拔管使用NPPV來替代PSV或T-piece的weaning 方式,可縮短脫離呼吸器的時間,但須注意選擇病患。要想成功,必須有病患的合作,能夠維持無阻礙的上呼吸道,和具有清除分泌物的能力。困難重插管的病患,不應過早拔管來接受NPPV。
PS:使用NPPV處置急性呼吸衰竭前,須確定造成呼吸衰竭的原因,且是數天內可逆轉(reveral)的,並符合選擇標準(selection criteria),且無排除標準(exclusion criteria)。

2. 慢性照顧設置(chronic care setting)
• 局限性胸廓疾病(restrictive thoracic disease)--重度脊柱側後彎(kyphoscoliosis);肌萎縮性脊髓側索硬化(ALS)。NPPV對此類患者的助益,因(1)可使呼吸肌休息(2)可降低PaCO2,有助於中樞通氣控制器(central ventilatory controller)的重置(reset),重新建立一個新的PaCO2基礎值。(3)改善肺順應性、肺容積與無效腔。
• COPD ---用於有夜間通氣過低(nocturnal hypoventilation)症狀的COPD,和有下列之一:PaCO2≧ 55 mmHg 、或 PaCO2 50~54 mmHg 間,且合併有夜間低氧飽和(nocturnal desaturation)、或曾因hypercapnic respiratory failure兩次以上入院者。
• 夜間通氣過低(nocturnal hypoventilation)--當經鼻持續氣道正壓(nasal CPAP)與其他第一線的治療,不能緩減通氣過低時。



BOX 42- 3 NPPV 在急性呼吸衰竭病患的選擇標準(selection criteria):
應有下列二項或兩項以上:
• 使用呼吸輔助肌(accessory muscles)
• 奇異式呼吸(paradoxical breathing)
• 呼吸速率≧25次/分
• 呼吸困難(中度到重度的,或COPD病患比平常更惡化)
• PaCO2 > 45 mmHg,且酸鹼值< 7.35
• PaO2/FiO2 比值< 200


BOX 42- 4 NPPV 在急性呼吸衰竭病患的排除標準(exclusion criteria):
• 呼吸暫停(apnea)
• 血行動力(hemodynamic)或心功能不穩定(cardiac insta¬bility)
• 病患部分的不合作行為
• 臉部灼傷
• 臉部創傷
• 高吸入風險(high risk of aspiration)
• 大量的分泌物(copious secretions)
• 干擾氣體輸送的解剖異常(anatomic abnormalities)


BOX 42- 5 在急性照顧設置中的NPPV成功預測指標(predictors of success)
• 最的低漏氣率
• 低的疾病嚴重度
• 呼吸性酸中毒(PaCO2 >45 mmHg,但< 92 mmHg)
• pH值< 7.35,但>7.22
• 使用30分鐘至2個小時後,氣體交換得到改善。
• 呼吸速率與心跳速率的改善。
從Mehta S. Hill NS. Am J Respir Crit Care Med 163:540. 2001. 修改作成.


BOX 42- 6 NPPV的初始設置(Initiation of NPPV)
1. 以病患的嚴重條件為基礎,選擇有適當的監測。
2. 將病患安置在≧30角度。
3. 選擇一台呼吸器與適當尺寸的界面。
4. 將病患界面連接到呼吸器上。
5. 把呼吸器打開。
6. 依選擇的呼吸器做 initial setting:
• 非侵襲式呼吸器:在 spontaneous /timed mode 時,IPAP 8~12 cmH2O、PEEP 3~5
cmH2O,backup rate 設為 8次/分。
• ICU型式呼吸器:PSV mode,PIP 5~8 cmH2O,PEEP 0~5 cmH2O,flow trigger 設為
2~5 L/min 間。
• 潮氣量為10 mL/kg 的 A/C mode:流量設為 60 L/min,RR 10次/分,PEEP 為
0~5 cmH2O,flow trigger 設定 2~5 L/min 間。
7. 初始設定完成,當頭帶(headgear)運用好後,鼓勵病患握住面罩放於適當位置。
8. 調整FiO2 或混入(bleed-in)的氧氣流量,保持 SpO2 ≧ 90%。
9. 當病患對初始之設定變成舒適後,增加吸氣壓力或潮氣量,直到吐氣潮氣量達到 5 ~7 mL/kg ,或呼吸窘迫的徵候改善。
10. 檢查漏氣,必要時調整扣帶張力(strap tension)。
11. 使用1小時後,須取得動脈的血氣體數值。)。
12.任何的面罩固定帶都不可調扣太緊避免顏面神經壓迫壞死


Table 42-1非侵襲性正壓通氣之調整( Noninvasive Ventilator Adjustments )
設定                            調整                          預期結果
吸氣氣道正壓(IPAP)       ↑        增加潮氣量;↑通氣與 ↓PaCO2 。
                                    ↓        減少潮氣量;↓通氣與↑PaCO2 。

吐氣氣道正壓(EPAP)    ↑        增加FRC,↑PaO2,↓潮氣量。

                                              若內在PEEP(intrinsic PEEP)存在,則可改善同步性(synchronization)。 
                                  ↓         減少功能肺餘量;↓PaO2,↑潮氣量。

                                              若PEEP小於4 cmH2O,可能會有CO2的再吸入(rebreathing)。

吸入氧氣濃度(FiO2 )      ↑         增加PaO2。可能因定量(titrated)的高氧流量或高FiO2 導致口鼻乾燥。
                                    ↓         減少PaO2。
速率控制*                      ↑        增加在時間模式下的每分鐘通氣量,↓PaCO2
                                    ↓          減少在時間模式下的每分鐘通氣量,↑PaCO2


表42-2 NPPV副作用和併發症的發生機率及可能解的決方法
( Frequency of Adverse Side Effects and Complications of NPPV With Possible Remedies)
副作用                                           發生率(%)              可能的解決方法Possible Remedy

與面罩相關
   不舒服(discomfort)                       30-50                查適合度,調整扣帶,更換新的面罩 

   臉部皮膚發紅(redness )                20-34                放鬆扣帶,使用人工皮(artificial skin)

   幽閉恐懼症(claustrophobia)           5-10                 使用一個比較小的面罩,給予鎮定(sedative)

   鼻樑潰瘍(nasal bridge ulceration)   5-10                 放鬆扣帶,使用人工皮(artificial skin),更換面罩類型

   痤瘡疹子(acneiform rash)              5-10                 給予局部的類固醇(steroids)與抗生素(antibiotics)

與氣體壓力或氣流相關
    鼻子充血                                     20-50                給予鼻類固醇(nasal steroids)與解充血藥及抗組織胺劑
    鼻竇或耳朵發疼                           10-30                如果疼痛無法忍受,減少壓迫
    鼻或嘴發乾                                  10-20               敷用鼻食鹽水或潤膚藥(emollient),使用潮溼器,減少漏氣
    眼部刺激                                     10-20                檢查面罩的裝置,重新調整扣帶
    胃漲                                             5-10                安慰病人,給予simethicone,如果疼痛無法忍受,減少壓迫
漏氣                                                80-100             鼓勵閉住嘴巴,用下頷扣帶,如果使用鼻的面罩,改為口鼻面
                                                                             罩,並些微地減少壓力
<td>主要的併發症</td>                                                         仔細選擇病人
吸入性肺炎                                      < 5                  減少充氣壓力(inflation pressure)
低血壓                                             < 5                 如果可能則停止通氣,減少氣道壓力,達適應症則胸廓
氣胸                                                < 5                 造口術(thoracostomy)置入胸管(tube)               


           


從Mehta S. Hill NS. Am J Respir Crit Care Med 163:540. 2001. 修改作成





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