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一、作者簡介
傑西．萊特（Jesse H. Wright, M.D., Ph.D.）
肯塔基州路易斯維爾大學醫學院成人精神醫學部教授及主任。
莫妮卡．巴斯可博士（Monica R. Basco, Ph.D.）
德州西南大學達拉斯分校心理學部精神醫學系臨床副教授。
麥可．泰斯醫師（Michael E. Thase, M.D.）
賓州匹茲堡大學醫學中心成人精神醫學基礎研究部教授兼主任。
二、本書摘要
認知行為治療簡述
2002年，美國的精神科住院醫師甄選委員會（RRC）對於心理社會治療的能力提出：在所有形式的心理治療中，認知行為治療（cognitive-behavior therapy, CBT）乃是五大類別中之ㄧ（其他類別尚有簡短心理治療、精神動力取向心理治療、藥物及心理治療、支持性心理治療）。今日的認知行為治療是基於學習理論與認知理論而發展出的一套系統性的、可量化的治療理論，包含認知行為模式、強調察覺和修正自動化思考、重視基模對訊息處理過程和精神病理的影響、以行為介入為設計治療處遇的主要原則等。認知行為治療的主要精神是讓案主藉由學習自我調控（self-regulation），重新建立有助於適應的思考和行為模式。治療師在過程中擔任輔助的角色，營造支持性關係，以建立工作同盟的方式來協助指導患者學習和實踐。
在討論心理治療領域中，除了認知行為治療，我們ㄧ定還會提到精神分析。狹義的心理治療是指從古典的精神分析到今日的新佛洛伊德學派ㄧ脈相承的領悟性心理治療和精神分析導向式的心理治療，而認知行為治療在這裡是被獨立在外，自成ㄧ派。動力學派的心理治療與認知行為治療兩者之間最大的差異在於治療關係和時間脈絡。動力學派著重處理移情、反移情關係以及阻抗作用的運作。治療過程會歸納早期發展和創傷經驗，從當下意識到返回潛意識進行探索觀照，是回到過去、從意識深入潛意識的縱向時間軸。這是一種「內省」與「洞見」式的治療方法。而認知行為強調治療者主動直接的治療態度，關係明確固定，對於移情與防衛機轉的重視在於探索治療環境中重現的習慣性思考與舉動，而非過去的潛意識。治療過程為演繹當事人問題和行為症狀來形塑機轉，將治療重點放在當下的問題機轉，並發掘新的可能性，協助當事人重新建構未來良好適應的生活模式。這是一種強調「實踐」與「行動」內涵的治療模式。
認知行為治療在目前臨床醫學界中如此重要的原因，ㄧ大因素是來自於醫學科學化與管理式醫療及健保時代的來臨。由於認知行為治療的目標明確、短程，其成果數據客觀可量化，其短期的治療成效也有大量實徵研究證實。相較於精神分析的投資報酬率難以判定，認知行為治療更能滿足目前醫療體系的需求。但這樣的理念：ㄧ切建議與應用均可以量化數據來呈現，抽象的目標也應技術上設法以行為分析和邏輯經驗論的法則呈現，可能將心理治療淪為計量式治療活動，這是李宇宙醫師對未來治療發展的隱憂。
文末，在李宇宙醫師為台大醫院精神醫學部住院醫師訓練計劃裡所提出的認知行為訓練模式中，李醫師強調幾項原則：一、治療目標需要小而具體；二、尋找量化指標；三、必須顧及整體疾病的病理和患者的主要關注焦點；四、不能忽略疾病和問題行為所造成的功能障礙；五、將患者過去自我治療的策略納入評估；六、了解自己的極限；七、同理心（empathy）仍是治療基本。這七項原則乃是學習認知行為治療的初學者必須去注意與理解之處，再加上治療技巧和問題概念化的學習與應用，才能夠做出符合當事人最大效益的認知行為治療。
CH1 認知行為治療的基本原則
一、 起源 1. 治療理論根本
- (1)自己的認知支配本身的情緒與行為
- (2)自身作為力量大到足以影響我們的思考型態與情緒
2. 提出的學者
亞隆‧貝克(Beck)：他雖然遠離精神分析學派的概念，但他也注意到自己的認知理論受到後佛洛伊德分析師的影響。如Adler、Horney、Sullivan「自我形象的扭曲(distorted self-image)」概念，Kelly的核心信念，Ellis的理情治療等。
- (1)Beck早期的系統性闡述集中於適應不良的訊息處理過程在憂鬱及焦慮疾患中所扮演的角色。
- (2)Beck早期提出「負面認知三部曲」，認為憂鬱症狀和「自我」、「世界」、「未來」三個面向的負面思考風格有關。
3. CBT中的行為成分於1950~1960年代開始運用，Joseph Wolpe和Hans Eysenck是系統減敏感法與放鬆訓練的先驅。
4. 隨著行為治療研究的拓展，Meichenbaum等人開始將認知理論融入治療計畫中。他們發現認知的觀點可以增加行為處遇法的脈絡、深度及理解。
5. 從1960年代起，心理治療中認知和行為的系統性闡述整合在一起。
二、 認知行為模式
1. 主要組成元素
事件→ 認知的評估→ 情緒→ 行為
2. 認知行為治療師根據CBT基本模式(認知、情緒、行為三個面向)所發現的病態功能，藉以挑選各式各樣的方法來進行治療。
3. CBT模式提出，認知與行為是透過生物性的過程而改變，而且精神藥物與其他生物性療法會影響認知。
三、 基本概念
1. 認知處理過程的層級(共三層)：意識、自動化思考、基模。
2. 意識：最高的層級。意識層級的注意力使我們可以監測和評估與環境的互動、將過去的記憶和現在的經驗做連結、控制和計畫未來的行動。如：合理思考、問題解決。
3. 自動化思考：D.A Clark用「前意識」來描述自動化思考。因為當我們刻意注意它們時，可以察覺、了解這些思考。患有憂鬱症或焦慮症的人通常會經驗到如洪水般適應不良或扭曲的自動化思考，這些思考能夠引發痛苦的情緒反應和功能不良的行為。每個人都有自動化思考，它們並不專屬於患有憂鬱、焦慮或其他情緒障礙的人。有時自動化思考是真確的反映當時的情況。CBT並不掩飾真實的問題，而可用來幫助我們調適。
4. 基模：潛藏在自動化思考下的一種訊息處理樣板或規則。
- (1) 單純基模：和環境的物理特性有關的規則、每日生活的實務處理、對精神病理幾乎沒有影響的自然律則。如：打雷時找掩護。
- (2) 中間信念或假設：像「如果…就會…」這類會影響自尊和情緒控制的條件規則。如：我必須完美才會被接納。
- (3) 關於自我的核心信念：用來解釋和自尊相關的環境訊息之絕對法則。如：我不討人喜歡。
CBT的目標是要確認和建立適應性的基模，同時改變減少適應不良基模的影響。
5. 憂鬱與焦慮疾患的訊息處理過程
- (1) 無望感與自殺的關聯
- (2) 憂鬱的歸因風格(Abramson提出，負面扭曲歸因三面向)：內在對外在、全體對特殊、固定對可變。
- (3)對於回饋的扭曲反應：憂鬱和非憂鬱的人對於回饋的反應不同。非憂鬱者呈現的歸因風格是正向的自利偏差，也就是他們會聽到比實際多的正向回饋，或低估負向回饋的重要性。
- (4)焦慮症的思考風格：過度注意環境中潛在的危險訊息。
- (5)學習、記憶和認知功能：在憂鬱時會明顯減弱。
6.治療方法綜論
- (1)治療時間的長度和焦點：CBT是問題導向的治療方式，因此通常屬於短期治療。CBT的焦點是著重「當下」。
- (2)個案概念化
- (3)治療關係：溝通是公開的，使用一種實作導向的、務實的、團隊合作的方式來處理問題。
- (4)蘇格拉底式探問：包含一系列可以刺激好奇心與追根究柢的問句
- (5)建構與心理衛教
- (6)認知重建：在治療會談中找出自動化思考和基模，教導患者改變認知的技巧，然後讓患者在真實情境中演練回家作業，當作額外的治療會談。
- (7)行為方法：幫助人打破規避行為的無助、逐步的面對所畏懼的情境、建立因應技巧、減少痛苦的情緒或自律神經醒覺。
CH2 治療關係:進行合作的經驗療法
好的治療關係對於治療是非常重要的，即使每個學派對於治療關係的看法不盡相同，如個人中心學派就會認為治療關係就是治療效果的來源，有趣的是理情行為學派反而認為治療關係是不重要的。而在整個認知行為學派當中，治療關係通常是被認為基礎但非造成改變的因素，也就是說一段治療當中，有好的關係不能造成個案的改善和進步，一定要有有效的技術介入和認知改變才會有用，但由Beck所提出的認知治療當中，非常強調治療師和個案之間的特殊工作同盟
一、合作的經驗療法(collaborative empiricism)
1.合作的經驗療法
所有的文獻都指出，好的治療關係會左右治療效果的好壞，而合作的經驗療法，就是指治療師和個案之間的醫病關係，當治療師擁有著同理個案情緒、想法的理解能力和足夠的敏銳度、仁慈及平靜的態度，來討論充滿情緒性的話題，就有很大的機會能夠和個案建立起不錯的治療關係了，但是要有這樣的能力，卻需要治療師對自己有長期且深入的探索、豐富的臨床經驗、個案督導、及內省。
2.諮商的基本態度與治療方針
好的治療關係通常會有以下的特徵，將逐一詳述。
●溫暖與同理心
貝克強調適度地調整同理的分量及對人的溫暖程度是很重要的。如果治療者被認為是疏離、冷漠及不在乎的，可預期治療的潔過並不好。然而，過度的同理及溫暖，也會產生反效果。
●真誠
真誠是能精確表達治療師對於個案關心的重要因素，不論是口語或是身體訊息，治療師以誠實、自然且帶有情感的態度來告訴病人，他真的能感受和理解個案的想法，圓融地給予個案建議、但不試著掩藏事實。即使承認目前的負向事件和結果，治療者總是試著從病人身上挖掘能夠因應無常人生的力量。
●幽默
大部分的病人都經歷著非常人般的痛苦，例如親友的過世、婚姻的破滅、身體疾病、及精神疾病的摧殘。嘗試幽默並不是逃避、忽略不好的事情，而是試著裡用不一樣而較容易被接受的觀點去改變個案的想法。但這是有風險的，個案是否會曲解治療師的幽默為嘲笑或者是鼓勵逃避。這都是治療師要非常小心辨識和謹慎處理的議題。幽默在實證上，可以為病人帶來許多的正面鼓勵、健康的情緒和愉悅的體驗。
運用幽默的原因有三:
- 幽默是生命中重要的一部分，也是良好關係中的指標之一，幽默也能夠使一段治療關係更加的人性化和正常化。
- 幫助病人破除僵化的思考及行為，治療者和個案對於以極端的方式來看待情況地的缺點能夠溫和地一笑置之，病人就比較有可能考慮並採取認知的改變。
- 幽默可作為個案的行為技巧。幽默技巧可以被發掘、加強，並提高成為對抗症狀及應付壓力的重要資源。
尊重個案的文化與社會獨特性的彈性與敏感度
因為病人是帶著各種不同的期待、生活經驗、症狀及性格來參與治療，當治療者試著建立有效的工作關係時，需要隨著個人差異調整。應該要避免統一的、一體適用的治療方式。而彈性化和個別化的風格較能切和每個病人獨特的特質。書中建議，當建立治療同盟時，可以從臨床情境、社會文化背景和診斷及症狀來適度地調整。
CH3 評估與系統性闡述
評估接受CBT的病人即形成個案概念化的過程，是建構在一個全面的治療模式之上。雖然認知與行為要素是重要的，但生物性及社會性的影響，也是評估與系統性闡述中不可缺少的部分。
一、評估
兩個基本要素：1.完整的病史 2.精神狀態的檢查。
除了發展、遺傳、疾病等的影響，重點放在個案現在的症狀、人際關係、社會文化背景及個人長處。仔細評估這些不同面相對病人的影響，才能形成一個多重面向的系統性闡述。
CBT的適應症主要是根據診斷來決定，所以一個完整的會談及多軸向的整段有助於評估病人是否適合接受CBT的治療。而幾乎大部分接受精神科治療個案都可能是接受CBT治療的適合人選。在許多情況下單獨使用CBT不合併藥物使用就有其效用，如憂鬱症、焦慮症、暴食症等。雖然CBT不適合單獨使用來治療精神分裂症或者是雙極性情感疾患，但與藥物合併治療是有其效用的。
然而，嚴重的反社會人格、詐病或其他明顯會破壞合作與信任的治療關係發展的情況較不適合使用CBT。
二、評估－評估接受CBT的病人時應考慮的面向
1. 慢性化程度及複雜性：是一般的預後指標。
2. 對於治療成功的機會樂觀以對：幫助建立關係的預後指標。
因為高度的悲觀反映了病人相信自己有嚴重的問題，也會削弱病人參與治療活動的能力，或者是自我實現預言等，會降低病人對治療的反應。
3. 接受需要改變的責任：與闡述的動機模式相關。
準備好要改變，且對於看看心理社會因素對症狀的影響，表示真正有興趣的人，就比較可能接受CBT，並從中獲益。
4. 與CBT原理的相容性：與「接受需要改變的責任」息息相關，攸關病人及治療者雙方對CBT之適當性的特定印象。另一個相容性的面向，是執行自我協助練習或回家作業的意願。
5. 有能力瞭解自動化斯襖並能辨識伴隨的情緒：真正反應是否適合CBT。
難以辨識的起伏情緒是不利於CBT的，因為個案會錯失辨識過激想法的機會，也無法練習用認知重建的方式來改善情緒。
6. 可以參與治療同盟：是否適合短期治療的相關面向。
對於個案的行為觀察及詢問過去的親密關係，都可以提供他是否有能力建立有效治療關係的重要線索。
7. 有能力以問題導向的方式進行並持續下去：含兩部分－1.安全監控2.聚焦性。
安全監控指的是當個案心理上受到威脅時，會使用可能破壞治療的行為，來回復心理上的安全感。
聚焦性指的是能在CBT的架構下進行，而且從開始到結束都能持續相關的主題。
三、CBT中的個案概念化
個案概念化，或系統性闡述，是你賀病人進行治療的指示圖。個案概念化將七個範疇的資訊整合在一起：
1. 診斷及症狀
2. 兒童時期的經驗以及其他成長因素的影響
3. 情境與人際關係的問題
4. 生物、基因及醫學的因素
5. 長處及有利的條件
6. 典型的自動化思考、情緒及行為
7. 潛在基模
認知治療協會在其個案概念化指引中，建議評估影響症狀標線的認知行為因素時，同時採取橫斷面及長期追蹤的觀點。在系統性闡述的橫斷面部分，包括檢視現在主要的誘發因素及激發情境如何啟動自動化思考、情緒及行為。而長期追蹤的觀點則是，考慮發展史及其他形成因素的影響，尤其是那些會形塑核心信念或基模的部分。
四、結論
CBT的評估包含所有平時進行的初步評估，然而需特別注意的是找出典型的自動化思考、基模及因應行為，並且判斷病人是否適合接受CBT。
個案系統性闡述與治療計畫，需要廣泛的認知－行為－社會－生物觀點。要建構一個精細且很有效的概念化，治療師必須：
1. 詳細的評估
2. 在病人目前生活中典型壓力情境的認知行為部分，做橫斷面的分析
3. 考慮長期演變對病人核心信念的影響
4. 系統性地闡述一個工作假設
5. 設計的治療計畫能針對病人的主要問題及長處，應用有效的CBT
（因CBT的另一個角度，即強調並利用個案的長處來治療）
CH4 結構化與教育
一、CBT中結構化的重要性
試想自己為一個極度憂鬱的人，你會希望在治療中獲得什麼--
具同理心的治療師？ 清楚、明確的治療方向？
整體目標為產生希望、促進學習過程、增進治療效率，以及幫助病患建立有效的應對技巧
CBT治療初期：花較多的心力在結構化和教育的工作上
CBT治療後期：當事人會負起越來越多的責任去改變和將概念運用於日常生活中
二、結構性方法
- 設定目標
- 設定會談議題
- 症狀檢核
- 連結每次治療
- 給予回饋
- 調整治療進度
- 指派回家作業
三、治療架構要點
- 治療初期：強調說明和指導基本認知模式
- 治療中期：進行改變基模的初級或中級作業，並定期回顧治療目標
- 治療後期：計劃活動來處理問題，並找出可能促使復發的因素以幫助當事人在治療結束後也能過得很好
四、心理衛教
- 迷你課程
- 練習範本
- 治療筆記本
- 讀物
- 電腦輔助
