血液數據判讀

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在2015年11月14日 (六) 13:52由Iman627 (對話 | 貢獻)所做的修訂版本
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目錄

一、 作者簡介

作者:A.V.Hoffbrand‧P. A. H. Moss等著。

作者為血液學專家,此書,被公認為介紹血液學最權威的著作。

本書摘要

此書完美地介紹了血球細胞的形成與功能,及其異常所引起的疾病。從基礎科學、診斷檢查、臨床特徵與處置各方面做了清楚的說明。此書勾勒出臨床血液學與實驗室血液學的基本原理,並藉由對致病機制的新知識,描述血液疾病的臨床表現與進行。

二、 佳句摘錄

P.418

止血與血栓症治療(Heamostasis and thrombosis)

懷孕會導致高凝血的異常狀態,隨後發生血栓性栓塞症,和散佈性血管內凝血症的風險增加。

血栓症治療(Treatment of thrombosis)

低分子量肝素是目前治療的最佳選擇。

三、 心得感想

文章導讀

閱讀目的:

Indomethacin是一種用來治療開放性動脈導管的藥物,但其副作用很大,會導致消化性潰瘍,嚴重時或導致出血及穿孔,甚至部分病人死於併發症。Indomethacin治療無效的開放性動脈導管病人,即需要接受外科手術治療。 本篇文章,即是討論BNP的濃度,能不能預測開放性動脈導管病人接受Indomethacin治療的療效。若得知某個BNP濃度對Indomethacin療程無效,即建議臨床端不要使用副作用大的Indomethacin,而是直接採取外科手術治療。

實驗設計:

對於經過心臟超音波證實有開放性動脈導管的新生兒,給予Indomethacin治療。在受試者服用Indomethacin後24小時做心臟超音波檢查及測BNP濃度。經過Indomethacin治療後,比較對於Indomethacin治療有效和無效的病人。

(註:以心臟超音波作為病人有沒有明顯開放性動脈導管的影像學證據。)

實驗結果:

有31位早產兒為本實驗的受試者。研究團隊蒐集並分析受試者心臟超音波檢查和BNP濃度測試的數據後發現,有明顯開放性動脈導管的病人其BNP濃度大於沒有明顯開放性動脈導管病人。並推論,有高濃度的BNP對Indomethacin治療是無效的。據此實驗數據統計,當BNP>1805 pg/mL對於Indomethacin治療無效,其敏感度為88%,特異性為87%,P=0.003。

結論:

開放性動脈導管病人若有高濃度的BNP,即對Indomethacin治療反應差,建議直接接受手術治療。

【圖1】 探討BNP(B-type Natriuretic Peptide;B型利尿排鈉胜肽)與Indomethacin治療開放性動脈導管早產兒的關聯性,是我們本次要討論的重點。

重要名詞介紹─PDA

Patent Ductus Arteriosus,簡稱PDA,中文譯為『動脈導管閉鎖不全』或『開放性動脈導管』。

胎兒(Fetus)血液循環與動脈導管

兒在子宮時,皆由母體將氧氣、養分藉由血液循環經由胎盤帶給胎兒,同時也將自體循環產生的二氧化碳和廢物經由母體排出。此時胎兒體內由於沒有肺循環,來自母體的含氧血送回心臟時,會造成胎兒肺部的壓力升高,於是在主動脈和肺動脈之間產生一小段血管連接兩者,幫助血液進入主動脈再到全身組織,這一小段血管就叫做動脈導管。 出生後,由於胎兒開始肺循環,肺部壓力下降的結果,這一小段連接的血管便逐漸閉合。正常足月產的胎兒,在出生後96小時內會自行閉合。因為某些原因,部分胎兒出現導管無法自行關閉或關閉了卻再次打開的情形。開放性動脈導管會造成主動脈的充氧血和肺動脈的缺氧血相混,因為兩者壓力差的關係,導致血液由高壓的主動脈經開放的導管流入肺動脈進入肺臟。嚴重時,導管的閉鎖不全會造成肺高壓及心臟衰竭。

【圖2】 a.胎兒血液循環b.動脈導管閉合c.成人血液循環


【圖3】 a.新生兒開放性動脈導管,影響體循環及肺循環。b. 新生兒開放性動脈導管

動脈導管與開放性動脈導管

前列腺素與血管閉合

Prostaglandins,簡稱PG,中文為『前列腺素』。分為PGE1和PGE2。

  • PGE1:保護胃,維持新生兒動脈導管開啟。
  • PGE2:引起發燒。

動脈導管關閉的重要關鍵取決於血氧分壓(PaO2)和前列腺素(Prostaglandins)的平衡。當正常足月兒出生後,由於離開胎盤,體內維持導管打開的Prostaglandin E1 (PGE1) 迅速下降;同時出生後PaO2上昇,促使動脈導管開始收縮關閉。 動脈導管無法順利關閉時,會導致動脈導管的左向右迴流(由主動脈的血流,流向肺動脈)。而造成○1肺部血流、○2肺動脈壓、○3左心房的壓力增加,流向○1腸道、○2皮膚和○3腎臟的血流減少。

肺部血流增加後造成肺水腫而病人呼吸情況惡化,腎臟血流減少造成腎絲球過濾率降低、肌胺酸 (creatinine) 值增加以及尿液減少,而腸道的血流減少,也可能造成壞死性腸炎。


開放性動脈導管之病理機轉

目前開放性動脈導管之病理機轉尚未完全瞭解,在早產兒有比較高的發生率,可能原因為:

1.早產兒的動脈導管對PGE1的敏度較高,使其不易關閉。

2.早產兒的動脈管對血氧分壓收縮作用較遲鈍。

早產兒與開放性動脈導管


臨床表現=

胎兒一旦開始呼吸,增加的血氧濃度便有助於導管的閉合;反之,則會造成血管的舒張。早產的胎兒由於妊娠週數的不足,導管對血管舒張物質的敏感度提高,增加閉合的難度;臨床上心雜音是最常見的症狀,其他如跳躍性的脈搏、顯著的胸前心搏、心臟肥大及呼吸惡化、急促都是可能的臨床症狀。

診斷方法=

1.胸部X光 肺血管紋路增加、肺臟過度擴張、心胸廓比等變化。

2.心臟超音波檢查 看心臟結構與功能評估動脈導管的存在、大小。

3.心電圖 心室肥大。

治療方式

重要名詞介紹─Indomethacin (NSAIDs)

ndomethacin 為臨床上常用來治療PDA的藥物,但其副作用過於強烈

Indomethacin


【圖4】 Indomethacin作用機轉

Indomethacin與分娩

前列腺素可以使使妊娠中的婦女子宮收縮。

而Indomethacin是一種有效的抑制分娩藥,通過抑制子宮內前列腺素(PG)的合成,也可能是通過阻滯鈣通道來減少子宮收縮,從而預防早產。

重要名詞介紹─B-type natriuretic peptide:BNP

BNP是診斷心臟衰竭以及急性冠狀動脈癒後的生物指標。

BNP 小檔案

【圖5】 BNP、ANP和腎素─血管收縮素─醛固酮系統(RAASystem)

因果關係雲朵圖

閱讀後分析結果: 閱讀後發現臨床顯示開放性動脈導管早產兒(Patent Ductus Arteriosus, PDA)與妊娠高血壓和呼吸窘迫有合併顯著關係。因此,出生後心血管功能障礙越高或每增加消炎治療的使用將降低indomethacin消炎藥對心導管的治療影響。隨著胎齡每星期增加,臨床上導管重新開啟的可能性是不顯著。出生後的任一天第一次施用indomethacin消炎藥使心導管仍重新開啟是極有可能的。嬰幼兒先天性腎臟和電解質不正常和嬰兒的母親曾接受indomethacin消炎藥安胎或曾患有絨毛膜羊膜炎會增加腎功能損害發生的危險性