血液數據判讀
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| + | 動脈導管無法順利關閉時，會導致動脈導管的左向右迴流(由主動脈的血流，流向肺動脈)。而造成○1肺部血流、○2肺動脈壓、○3左心房的壓力增加，流向○1腸道、○2皮膚和○3腎臟的血流減少。 | ||
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| + | 肺部血流增加後造成肺水腫而病人呼吸情況惡化，腎臟血流減少造成腎絲球過濾率降低、肌胺酸 (creatinine) 值增加以及尿液減少，而腸道的血流減少，也可能造成壞死性腸炎。 | ||
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| + | 胎兒一旦開始呼吸，增加的血氧濃度便有助於導管的閉合；反之，則會造成血管的舒張。早產的胎兒由於妊娠週數的不足，導管對血管舒張物質的敏感度提高，增加閉合的難度；臨床上心雜音是最常見的症狀，其他如跳躍性的脈搏、顯著的胸前心搏、心臟肥大及呼吸惡化、急促都是可能的臨床症狀。 | ||
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| + | ==診斷方法=== | ||
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| + | 1.胸部X光 肺血管紋路增加、肺臟過度擴張、心胸廓比等變化。 | ||
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| + | 2.心臟超音波檢查 看心臟結構與功能評估動脈導管的存在、大小。 | ||
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| + | 3.心電圖 心室肥大。 | ||
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| + | ===治療方式=== | ||
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| + | 【圖4】 Indomethacin作用機轉 | ||
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| + | ===Indomethacin與分娩=== | ||
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| + | 前列腺素可以使使妊娠中的婦女子宮收縮。 | ||
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| + | 而Indomethacin是一種有效的抑制分娩藥，通過抑制子宮內前列腺素（PG）的合成，也可能是通過阻滯鈣通道來減少子宮收縮，從而預防早產。 | ||
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| + | ===重要名詞介紹─B-type natriuretic peptide：BNP=== | ||
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| + | BNP是診斷心臟衰竭以及急性冠狀動脈癒後的生物指標。 | ||
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| + | [[Image:698.png|600px]]【圖5】 BNP、ANP和腎素─血管收縮素─醛固酮系統（RAASystem） | ||
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| + | ===因果關係雲朵圖=== | ||
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| + | '''閱讀後分析結果:''' | ||
| + | 閱讀後發現臨床顯示開放性動脈導管早產兒(Patent Ductus Arteriosus, PDA)與妊娠高血壓和呼吸窘迫有合併顯著關係。因此，出生後心血管功能障礙越高或每增加消炎治療的使用將降低indomethacin消炎藥對心導管的治療影響。隨著胎齡每星期增加，臨床上導管重新開啟的可能性是不顯著。出生後的任一天第一次施用indomethacin消炎藥使心導管仍重新開啟是極有可能的。嬰幼兒先天性腎臟和電解質不正常和嬰兒的母親曾接受indomethacin消炎藥安胎或曾患有絨毛膜羊膜炎會增加腎功能損害發生的危險性 | ||
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在2015年11月14日 (六) 13:52所做的修訂版本
目錄 |
一、 作者簡介
作者：A.V.Hoffbrand‧P. A. H. Moss等著。
作者為血液學專家，此書，被公認為介紹血液學最權威的著作。
本書摘要
此書完美地介紹了血球細胞的形成與功能，及其異常所引起的疾病。從基礎科學、診斷檢查、臨床特徵與處置各方面做了清楚的說明。此書勾勒出臨床血液學與實驗室血液學的基本原理，並藉由對致病機制的新知識，描述血液疾病的臨床表現與進行。
二、 佳句摘錄
P.418
止血與血栓症治療(Heamostasis and thrombosis)
懷孕會導致高凝血的異常狀態，隨後發生血栓性栓塞症，和散佈性血管內凝血症的風險增加。
血栓症治療(Treatment of thrombosis)
低分子量肝素是目前治療的最佳選擇。
三、 心得感想
文章導讀
閱讀目的:
Indomethacin是一種用來治療開放性動脈導管的藥物，但其副作用很大，會導致消化性潰瘍，嚴重時或導致出血及穿孔，甚至部分病人死於併發症。Indomethacin治療無效的開放性動脈導管病人，即需要接受外科手術治療。 本篇文章，即是討論BNP的濃度，能不能預測開放性動脈導管病人接受Indomethacin治療的療效。若得知某個BNP濃度對Indomethacin療程無效，即建議臨床端不要使用副作用大的Indomethacin，而是直接採取外科手術治療。
實驗設計:
對於經過心臟超音波證實有開放性動脈導管的新生兒，給予Indomethacin治療。在受試者服用Indomethacin後24小時做心臟超音波檢查及測BNP濃度。經過Indomethacin治療後，比較對於Indomethacin治療有效和無效的病人。
(註：以心臟超音波作為病人有沒有明顯開放性動脈導管的影像學證據。)
實驗結果:
有31位早產兒為本實驗的受試者。研究團隊蒐集並分析受試者心臟超音波檢查和BNP濃度測試的數據後發現，有明顯開放性動脈導管的病人其BNP濃度大於沒有明顯開放性動脈導管病人。並推論，有高濃度的BNP對Indomethacin治療是無效的。據此實驗數據統計，當BNP>1805 pg/mL對於Indomethacin治療無效，其敏感度為88%，特異性為87%，P=0.003。
結論:
開放性動脈導管病人若有高濃度的BNP，即對Indomethacin治療反應差，建議直接接受手術治療。
【圖1】 探討BNP(B-type Natriuretic Peptide；B型利尿排鈉胜肽)與Indomethacin治療開放性動脈導管早產兒的關聯性，是我們本次要討論的重點。
重要名詞介紹─PDA
Patent Ductus Arteriosus，簡稱PDA，中文譯為『動脈導管閉鎖不全』或『開放性動脈導管』。
胎兒(Fetus)血液循環與動脈導管
兒在子宮時，皆由母體將氧氣、養分藉由血液循環經由胎盤帶給胎兒，同時也將自體循環產生的二氧化碳和廢物經由母體排出。此時胎兒體內由於沒有肺循環，來自母體的含氧血送回心臟時，會造成胎兒肺部的壓力升高，於是在主動脈和肺動脈之間產生一小段血管連接兩者，幫助血液進入主動脈再到全身組織，這一小段血管就叫做動脈導管。 出生後，由於胎兒開始肺循環，肺部壓力下降的結果，這一小段連接的血管便逐漸閉合。正常足月產的胎兒，在出生後96小時內會自行閉合。因為某些原因，部分胎兒出現導管無法自行關閉或關閉了卻再次打開的情形。開放性動脈導管會造成主動脈的充氧血和肺動脈的缺氧血相混，因為兩者壓力差的關係，導致血液由高壓的主動脈經開放的導管流入肺動脈進入肺臟。嚴重時，導管的閉鎖不全會造成肺高壓及心臟衰竭。
【圖2】 a.胎兒血液循環b.動脈導管閉合c.成人血液循環
【圖3】 a.新生兒開放性動脈導管，影響體循環及肺循環。b. 新生兒開放性動脈導管
動脈導管與開放性動脈導管
前列腺素與血管閉合
Prostaglandins，簡稱PG，中文為『前列腺素』。分為PGE1和PGE2。
- PGE1：保護胃，維持新生兒動脈導管開啟。
- PGE2：引起發燒。
動脈導管關閉的重要關鍵取決於血氧分壓(PaO2)和前列腺素(Prostaglandins)的平衡。當正常足月兒出生後，由於離開胎盤，體內維持導管打開的Prostaglandin E1 (PGE1) 迅速下降；同時出生後PaO2上昇，促使動脈導管開始收縮關閉。 動脈導管無法順利關閉時，會導致動脈導管的左向右迴流(由主動脈的血流，流向肺動脈)。而造成○1肺部血流、○2肺動脈壓、○3左心房的壓力增加，流向○1腸道、○2皮膚和○3腎臟的血流減少。
肺部血流增加後造成肺水腫而病人呼吸情況惡化，腎臟血流減少造成腎絲球過濾率降低、肌胺酸 (creatinine) 值增加以及尿液減少，而腸道的血流減少，也可能造成壞死性腸炎。
開放性動脈導管之病理機轉
目前開放性動脈導管之病理機轉尚未完全瞭解，在早產兒有比較高的發生率，可能原因為：
1.早產兒的動脈導管對PGE1的敏度較高，使其不易關閉。
2.早產兒的動脈管對血氧分壓收縮作用較遲鈍。
早產兒與開放性動脈導管
臨床表現=
胎兒一旦開始呼吸，增加的血氧濃度便有助於導管的閉合；反之，則會造成血管的舒張。早產的胎兒由於妊娠週數的不足，導管對血管舒張物質的敏感度提高，增加閉合的難度；臨床上心雜音是最常見的症狀，其他如跳躍性的脈搏、顯著的胸前心搏、心臟肥大及呼吸惡化、急促都是可能的臨床症狀。
診斷方法=
1.胸部X光 肺血管紋路增加、肺臟過度擴張、心胸廓比等變化。
2.心臟超音波檢查 看心臟結構與功能評估動脈導管的存在、大小。
3.心電圖 心室肥大。
治療方式
重要名詞介紹─Indomethacin (NSAIDs)
ndomethacin 為臨床上常用來治療PDA的藥物，但其副作用過於強烈
Indomethacin
【圖4】 Indomethacin作用機轉
Indomethacin與分娩
前列腺素可以使使妊娠中的婦女子宮收縮。
而Indomethacin是一種有效的抑制分娩藥，通過抑制子宮內前列腺素（PG）的合成，也可能是通過阻滯鈣通道來減少子宮收縮，從而預防早產。
重要名詞介紹─B-type natriuretic peptide：BNP
BNP是診斷心臟衰竭以及急性冠狀動脈癒後的生物指標。
BNP 小檔案
【圖5】 BNP、ANP和腎素─血管收縮素─醛固酮系統（RAASystem）
因果關係雲朵圖
閱讀後分析結果: 閱讀後發現臨床顯示開放性動脈導管早產兒(Patent Ductus Arteriosus, PDA)與妊娠高血壓和呼吸窘迫有合併顯著關係。因此，出生後心血管功能障礙越高或每增加消炎治療的使用將降低indomethacin消炎藥對心導管的治療影響。隨著胎齡每星期增加，臨床上導管重新開啟的可能性是不顯著。出生後的任一天第一次施用indomethacin消炎藥使心導管仍重新開啟是極有可能的。嬰幼兒先天性腎臟和電解質不正常和嬰兒的母親曾接受indomethacin消炎藥安胎或曾患有絨毛膜羊膜炎會增加腎功能損害發生的危險性
