肺部系統的評估

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在2008年12月28日 (日) 02:21所做的修訂版本

肺部系統的評估

在這章就如同第五章,在緊急及半緊急照護中。理學檢查著重於心肺系統!

一般考量

監測器是評估病人的輔助工具,要有效及完整的評估病人,包含理學檢查、 實驗室報告、及監測值的關聯性,更包含病史及潛在疾病。

在適當的情境下做正確的理學檢查: 你需要足夠的燈光、適當的設備、舒適的環境,而病人也能採適當的姿勢,以利你特殊區域的檢查,通常在加護中心,這些都只是期望而非實際的情境,因為加護中心的環境,病人的因素,會使理學檢查變的困難。 要謹慎、客觀的態度來評估病人,而非主觀或期望中的檢查,並且要向病人保證,這些檢查是安全的! 在緊急的情境下,花費更少的時間,運用熟悉的理學檢查技巧,去發現可能的問題,例如:在危急的情境下,選擇慣用的,短暫且連續的檢查技巧,去觀察特殊的灌注量、氧氣量及通氣量,當然,包含評估縱膈腔偏離的問題上(例如:氣管偏移。) 依病人理學檢查所發現的特徵,每個個體可發現不同的結果,可聽到不同的心音,呼吸音,及叩擊的質感,就如同心音的位置及強度,病人住進加護中心,較能隨時受到最好的照顧! 肺病症狀的觀察

咳嗽,這是肺病最常見的症狀,並且有氣道發炎反應,咳嗽不一定有痰,當有痰要觀察它的顏色、性質及氣味!<表3-1> 表3-1痰液的檢查

性質

原因

大量的、粘稠的、黏黏的、灰白色的、半透明的

抽煙、慢性阻塞性肺疾病

化膿的、難聞的臭、黃色的、褐色的、或綠色黏液

細菌性支氣管感染

鐵銹色、金黃色

肺炎雙球菌性肺炎

清澈或白色黏液

氣喘

血塊、血絲、淡紅色

肺或呼吸道腫瘤、慢性氣管炎、嚴重的肺高壓、肺動脈破裂

血絲

可能是肺栓塞和肺阻塞、抽痰或插管時氣道受損

泡沫、無色的、淡紅色的

急性肺水腫

呼吸困難,正常的情況下,極度費力的呼吸緊接著會使意識改變,最後在休息狀態也顯得呼吸困難或感到輕度到中度的呼吸費力,典型的症狀會有”呼吸問題”或”吸不到氣”,而病人會表現出呼吸短促。盡快的查出第一次呼吸困難的原因,及使得現存慢性呼吸困難變壞的原因。導致呼吸困難的原因列於<表3-2>,去評估呼吸困難的輕重,記錄病人說話時的呼吸狀態,或記錄病人最大呼氣量,當病人無法一口氣數到五,產出無效性的呼吸狀況,預防性的氣管放置是必須的,尤其當發現進行性的神經或呼吸併發症時! 表3-2導致肺病呼吸困難的原因

構造

原因

氣道阻塞

吸入異物、腫瘤、氣管痙攣、呼吸道黏液增加、呼吸道緊縮河結痂、呼吸道受壓迫

肺併發症

肺擴張不全、心因性及非心因性肺水腫、嚴重肺纖維化

肺擴張受限

氣胸、心外膜積水、心外膜增厚、發炎

生理性死腔增加

肺栓塞、循環衰竭

嚴重低血氧或高血酸

瀰漫性呼吸道或肺病、呼吸窘迫、呼吸肌麻痺

呼吸肌疲累

呼吸功大於正常呼吸量、呼吸肌調節受損或麻痺

C. 胸痛、肺病造成的因素包含:

1. 胸骨上疼痛(急性氣管炎)

2. 胸骨下疼痛(縱膈炎、氣縱膈)

3. 肋膜痛(肺感染或梗塞導因肋膜部分發炎)

4. 肌肉與骨骼疼痛(胸腔壁畸形或創傷)

肺病的症狀

A. 意識的改變,神經系統的惡化是不祥的症狀,並且是危急的警告!

1. 肺病影響血液動力學不正常,正是造成神經系統改變的原因。<見表3-3>在任何睡不著,混亂或躁動的病人懷疑低血氧或高血酸症,可先給予鎮靜或止痛藥物,病人使用100%氧氣,突然心跳過緩,要去治療可能產生低血氧的原因,麻醉醫生在手術後,仍應該給予指導,假如在手術中,病人有差錯,麻醉醫生應首先停止麻醉氣體的給予,而給予100%的氧氣。

2. 非肺因性造成的意識改變包含血液灌注衰竭或循環毒素!

表3-3血液動力學不正常影響中樞系統的變化

低血氧 PaO2<55~60mmHg

症狀和徵候:說話或思想行為表現出抽象、激動、混亂、躁動不安、不合作、不協調、若漸進性及未治療、而呆滯、昏迷、痙攣及心肺停止即會發生。

高血酸PaCO2 > 45mmHg

症狀和徵候:嗜睡、混亂、胡言亂語、頭痛、不協調、昏睡、呆滯昏迷。

低血氧及高血酸合併

症狀和徵候:病人可能合併以上的症狀和徵候。


 

 

A. 不正常的呼吸速率

在健康無壓力的成人,正常的呼吸速率是10-13次/分,當評估使用呼吸器的病人,不要去相信你所數到的呼吸速率是確實的,在不正常的呼吸速率下,呼吸器會自動控制病人的呼吸速率。<IMV,間歇性輔助呼吸>

1. 呼吸過速:呼吸速率 > 20次/分,可能是發燒、焦慮、心衰竭、和急性、慢性肺疾病。

  馬上調查出,呼吸大於28次/分的原因,一般包含肺栓塞、敗血症及正常血壓或低血壓性休克,呼吸衰竭的病人,應該給予插管及使用呼吸器,因為這類病人自發性呼吸很痛苦。

B. 不正常的呼吸過慢:換氣過少可能造成低血氧和高血酸,並且是心肺停止的警告。

C. 不正常的呼吸型態:馬上調查出不正常呼吸型態的原因列表3-4

表 3-4 不正常的呼吸型態

呼吸型態

原因

快而低容量呼吸

交感神經刺激增加

胸腔順應性降低

呼吸道阻力增加

肋膜炎所致之胸痛或損傷

橫膈上升

肌肉鬆弛劑使用過多

快而深的呼吸(Kussmaul)

代謝性酸中毒

歇斯底里地過度換氣

昏迷病人、可能有中腦或橋腦感染

呼吸的速率和深度間歇性的增加或減少 不時插入呼吸暫停(Cheyne-Stokes)

腦損傷(大部份是腦幹受損)

嚴重性心因性休克

尿毒症

藥物引發的呼吸衰竭

腦幹失去功能

緩慢呼吸

藥物引發的呼吸抑制

顱內壓增加

呼吸肌肉疲累末期

心肺功能停止的前兆

呼吸暫停,不時插入不規則的上氣接不了下氣或呼吸痛苦的樣子

死亡之前

D、異常呼吸的特質(須觀察)

1.辨別有效呼吸,正常的呼吸動作是不顯眼的

a.明顯的換氣動作,每分鐘約雙倍的容量,疑似肺栓塞、休克或敗血症。

b.胸部呼吸動作減少,明顯地腹部呼吸,像長期性的有肺氣腫、瀰漫性肺纖維化,急性期出現有氣喘末期,須緊急放置氣管內管或使用呼叫器輔助。

2.呼吸的對稱

正常的呼吸兩側胸部及腹部呈現與吸氣同步平順地上升,呼氣則下降,評估呼吸動作由站立到走到床邊,觀察鎖骨下部位、胸部中段、肋骨底部及腹部,不正常的呼吸包括:

a.兩側胸部不對稱的移動,可能因為單側勒膜積水、主要支氣管阻塞、神經肌肉不正常。

b.胸部與腹部不對稱的移動,在每次呼吸胸部與腹部呈相對的方向移動,

◆注意

胸部與腹部的對稱性開始於呼吸肌肉的疲累,觀察自發性的呼吸,胸部與腹部非同步,如呼吸危難、戒離呼吸器、病人開始改為IMV或P/S呼吸輔助型態,須提供肌肉休息,完全由呼吸輔助器來預防呼吸系統的萎縮。

E.胸腔與腹腔完全一樣的呼吸

1.完全性胸式呼吸,可因橫膈受限制由於腹壓增加、橫膈癱瘓或疼痛。

2.完全腹部呼吸的運動可能是肋間肌肉的癱瘓。

圖3-1

a.吸氣時橫膈下降、腹部隨著胸廓而同步上升,呼氣時,腹部下降而橫膈上升。

b.呼吸肌肉疲累時 胸廓上升而腹部吸入,呼氣時,腹挺出而胸廓下降,這種未經協調性的呼吸運動可造成二氧化碳滯留或缺氧。

F.不正常的呼吸循環

1.費力的吸氣結合胸骨上的、鎖骨上的、肋間和胸骨下的收縮、鼻孔怒張,原因可能是嚴重纖維化的肺部疾病、瀰漫性肺擴張不全、肺水腫肺毛狀的過度膨脹(嚴重肺氣腫、氣喘) 、呼吸道阻塞或狹窄、人工氣道的部份狹窄。

2.費力呼氣的原因,由於呼吸道狹窄或阻塞妨礙氣體被動流出(COPD、氣喘、ARDS),臨床症狀包括使用鎖骨及肋間肌、背部、腹部等呼吸輔助肌,造成呼氣時間延長,病人也可能噘嘴呼吸或呼嚕呼嚕換氣。

G.喘鳴

是高瀕率、單音、吸氣時的鳴叫聲,70% 有上呼吸道的阻塞,由於於會厭炎、異物吸入、燒傷所致呼吸道水腫或損傷,在呼吸道未完全阻塞之前,出現喘鳴而很快因窒息死亡。

◆注意

喘鳴純粹是內科急診或立即放置氣管內管,若不可能則氣管切開。

其他肺部疾病症狀

A.發紺

血色素去氧後,皮膚仍帶青色,當血色素低於5gm,全身微血管出現一種擴散青色於皮膚、黏膜、薄膜上,也常出現動脈氧合度 80%或動脈氣體分析值50mmHg時。無論如何發紺與血液中血色素的含量有密切關係。

1.在貧血病人(血色素低於8g/100ml),發紺不會明顯看到,除非動脈氣體分析值低於40mmHg,在嚴重貧血的病人,發紺可能沒有發生即使病人已經缺氧脅迫到生命。

2.病人血色素高於正常(紅血球過多症),通常表現發紺時,PaO2是在可接受的範圍

 

見表3-5二種發紺的特質及原因

◆中央性發紺

定義:血液未適當的在肺部氧合及無法進入全身循環系統去氧合作用

原因:大而嚴重的肺氣胸、血胸、肺惡質化、嚴重的COPD、連枷胸、肺炎、肺水腫

臨床表現:明顯的周邊部位(耳跟、指端)如同中央部位(結膜、舌下)一樣表現,皮膚典型的溫暖。

◆周邊的發紺

定義:血液進入全身循環系統已達良好的氧合,但在血管緊縮及周邊血管床激烈地去氧合。

原因:冰冷環境、焦慮、循環衰竭。

臨床表徵:周邊部位明顯的發紺、結膜及黏膜是粉紅色,但皮膚冰冷而且隨著發紺而使溫暖的感覺消失。


B.無顯著特質的凹陷性下肢水腫:

常發生於右心衰竭續發肺部疾病,如COPD或特異原發性肺動脈高壓,非肺部系統原因有腎、肝、內分泌、新陳代謝、心臟疾病所致。

可由躺在背單下的背部及薦骨上印出的皮紋做進一步評值,常可注意到足部、角踝腫脹或下肢坐著的病人。

C.皮下氣腫:病人使用正壓呼吸器或氣喘發作,肺泡破裂後氣體經由肺臟進入皮下,隨著氣胸發生應迅速插入胸管。

D.病人姿勢:自發性呼吸的病人,出現呼吸衰竭時,寧可坐起來,若呼吸困難病人無法自己坐起,應協助他或她坐起來會比較舒服。

E.肋膜摩擦音:很表面的聲音,低頻且粗糙,就像兩塊皮毛貼在一起相互磨擦,聽起來像咯吱咯吱的聲音。由於濾過性病毒、細菌感染或肺部感染。聽診器放在前胸外側,在吸氣及呼氣早期可以聽得很清楚,但病人如暫時停止呼吸則會消失。

身體評估的特殊技巧

A.氣管部位

評估縱膈腔結構的移位時,利用你的指頭放在病人的胸骨角上,評值氣管的偏向是左或右,氣管偏位的原因由於

1.壓力性氣胸或大而嚴重的血胸,造成氣管移位至有問題的對側。

2.肺擴張不全(氣胸造成肺容量不足、呼吸道阻塞、疤) ,使氣管和縱膈腔結構移至擴張不全的這一側。

B.扣診

這種技巧是在胸部輕拍以評值肺部內部器官的密度或一致性,如果可能,請病人坐起來,以你的中指,做過度伸展,並將其遠端,即尖端指節和指間關節,緊置於病人的胸前皮膚上,另一隻手的中指,敲打在固定手的上面,並使其自然的反彈回來,動作完全由手腕發出,而且必須要放鬆。扣診可由心尖或前胸由下往上開始。比較整個胸廓的對稱性,當扣診至背部,可請病人的雙方交叉放在胸前。

C.呼吸音的聽診利用聽診器,評估氣流經過呼吸道所產生的聲音,可應用鐘面或膜面聽診。臨床警告全部的鐘面須完全貼近皮膚,不應經過病人的長袍傳音,因為放入衣服聽到的聲音會受到改變。

3-6肺部扣診聲音

聲音

性質
臨床時例

共鳴音

大聲、低頻
健康的肺臟以共鳴音為主

過度共鳴

鼓音

濁音

非常大聲、較共鳴音低頻

音樂音、清潔而空的音

色、常是高頻

非常柔軟、中頻、短音、有濕氣的性質

發生在有太多空氣存在的情形下,如肺氣腫或氣胸

壓力性氣胸、在壓力下增加氣體

發生在肺臟氣不足合併有萎縮、纖維化、腫瘤、肺被分離(肋膜積水)


圖3-7呼吸聲

◆支氣管呼吸聲

正常只在氣管、支氣管可聽到高頻、管音的性質,呼氣的聲音大於吸氣聲,在吸氣的頂端有短暫的中斷。可敘述肺炎或纖維化的特徵

  肺泡聲

充滿在正常肺臟,肺泡聲是低頻,彷彿微風吹過樹梢,吸氣大於呼氣聲。

◆支氣管肺泡聲混合支氣管和肺泡聲,吸和呼一樣大聲,這種聲音可能肺纖維化或COPD。


支氣管聲及肺泡聲是多變化性的呼吸聲,二者在正常的頸部及胸部可聽到(如圖3-7) 。

 

肺泡聲正常是聽不到,如果聽得到,前胸、腋下、後背肩胛骨上等都會聽到不同的聲音。因為聽的肺泡音具有相當大的變化性,我們可利用聽診器的兩面,交替的比較聽到聲音的性質,由肺尖往肺底對稱性比較,同時也要聽腋中線處。