肋膜黏連術 (Pleurodesis)

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肋膜黏連術 (Pleurodesis)

目錄

[編輯] 目的與機轉

利用物理傷害或化學硬化藥劑(sclerosing agents),造成肋膜強烈發炎,使得壁層肋膜(parietal pleura)與臟層肋膜(visceral pleura)相連,以消除肋膜腔(pleural space),使得肋膜積液或氣胸無從生成。 肋膜腔乃一彈性空間(potential space),正常狀況下肋膜液甚少(<10 ml),休息狀態下的肋膜腔呈現負壓(-5 cm*H2O),若有多餘的積液生成時,將由肋膜之淋巴管吸收後,經由肺門回流靜脈。 但在病態時,或因血管內靜水壓力(hydrostatic pressure)增加(如:心臟衰竭、寡尿型腎衰竭),血漿張力(oncotic pressure)下降(如:肝硬化、腎病症候群);或肋膜本身發炎,導致血管通透性增加(如:肺炎、肋膜炎),甚至淋巴管阻塞(如:癌性淋巴炎),均可造成肋膜積液大量生成。 無論是肋膜腔內有大量的液體或氣體,均屬「佔據空間病灶」(space-occupying lesion),將壓迫正常肺組織,使得肺部順應性(compliance)下降,影響肺功能至鉅,造成病人呼吸窘迫,無法脫離呼吸器。

[編輯] 適應症

  1. 惡性肋膜積液(Malignant Pleural Effusions):

以肋膜黏連術來治療惡性積液,是屬於症狀治療(palliative therapy),其目的並不在於消滅癌細胞,而是在改善病人生活品質。 以肋膜黏連術來治療惡性肋膜積液的先決條件是:

  • 病人有呼吸窘迫症狀,且可因引流積液而獲得改善--

若是沒有症狀就不要治療,沒有必要讓病人忍受治療的痛苦,來改善胸部X光片的表現。

  • 預期病人至少有一個月以上的壽命 --

沒有必要在病人的最後幾天生命,還讓他忍受插引流導管的不便。

  • 胸部X光上不能顯示縱膈偏向病灶側(有水側)--

肋膜黏連術的目的在於讓肺部再度擴張,以改善肺功能。若是肺部本身有問題,無法擴張,即沒有施行肋膜黏連術的必要。當胸部X光上顯示縱膈偏向病灶側,表示雖然病灶側有水,卻仍處於負壓狀態,造成縱膈偏移,是肺部無法擴張的徵候。常見的情形包括:支氣管阻塞(如:肺癌堵住氣道)、與臟層肋膜增厚(如:癌細胞大量植入肋膜造成pleural peel)。 2反覆性氣胸(Repeated Pneumothorax)

  • 無論是原發性或次發性 (如:肺氣腫、塵肺症)氣胸,只要反覆發作,有危急生命可能,均可施行肋膜黏連術。

3支氣管-肋膜廔管 (Broncho-pleural Fistula)

  • 使用陽壓(positive pressure)呼吸器的病人,若不幸發生氣胸,因肺泡內壓力較大,常使肋膜破洞較難癒合;若形成支氣管-肋膜廔管(BP fistula),漏氣量大增,將使吐出潮氣量(exhaled tidal volume)大減,影響病人換氣,此時可考慮肋膜黏連術。

4 其他頑固大量胸膜積液 (Massive Intractable Pleural Effusions)

  • 因心臟衰竭、肝硬化、或腎衰竭而造成大量肋膜積液(常是右側),當以利尿治療效果不彰,而嚴重影響呼吸功能時(特別是無法脫離呼吸器),可考慮做肋膜黏連術。

[編輯] 種類

1化學性肋膜黏連術 (Chemical Pleurodesis):

  • 四環黴素類(Tetracycline):目前常用之藥物為minocycline 7-10 mg/kg (約400 mg)。
  • 抗癌藥物(Antineoplastic Drugs):

Mitomycin-C (8 mg, 4 vials) --須注意骨髓抑制問題,特別是反覆使用時。 Bleomycin (60 Units, 4 amples) -- 須注意肺部纖維化問題。 Picibanil (OK-432) 10 K.E. (2 vials) 2 物理性肋膜黏連術 (Physical Pleurodesis) 主要是胸腔外科醫師,在開胸手術時,在肋膜上刮磨,造成出血,以造成肋膜黏連的效果,不在本文討論範圍。

[編輯] 注入硬化藥物

將上述藥物稀釋成30-50 ml溶液,注入肋膜腔內,隨後並注入若干生理食鹽水 (10-20 ml),以使得管路內的藥物完全進入肋膜腔,並關閉引流管。 若是治療氣胸,則不可關閉導管,以免氣胸加劇,造成兩層肋膜分離,則黏連術將毫無效果,只需將胸管吊高,使得藥物不會流出,但氣體可以出得來。

[編輯] 術後照顧

因肋膜黏連術是引起強烈發炎反應,大部分病人均會經歷胸痛,因此打藥後須給予止痛藥物,如:Acetaminophen (Panadol) 500 mg q6h;另外有部份病人會發燒(尤以使用 Picibanil者為然),但通常發燒不會超過三天,若發燒過久,因考慮其他原因。

[編輯] 禁忌

1 肋膜腔感染未完全控制時 欲接受肋膜黏連術的病人,應先排除肋膜腔感染的可能性。若膿胸病人誤接受黏連術,將造成膿液嚴重區隔(loculation),不易引流,使得感染更難控制。

2 肺部無法完全擴張者 當兩層肋膜無法貼近時,黏連術註定失敗,施打硬化藥劑後,將徒然使臟層肋膜增厚,更加影響肺功能。

3積液酸鹼值過低、或葡萄糖過低 當惡性積液的pH <7.30或glucose <60 mg/dL時,表示癌細胞數目(tumor burden)眾多,肋膜黏連術不易成功。

[編輯] 後遺症

侷限性肺部通氣障礙 肋膜腔感染 癌細胞皮膚轉移