腦中風危險因子之一般處理準則

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== 腦中風危險因子之一般處理準則：糖尿病 　世界各國成年人的第2 型糖尿病盛行率不同，台灣20-79 歲第2 型糖尿病的 盛行率為5.8%；其中65 歲以上男性為7.8%，女性為19.6% [1]，第2 型糖尿病人 罹患心臟血管疾病的風險較常人高，也是中風的獨立危險因子，中風的機會約增 加2-3 倍[2,3]。

　目前對於糖尿病患中風預防的資料大多是來自於初次中風預防的研究[4]， 即研究對象大部分是不曾發生中風的糖尿病患。因此對於曾經發生過中風的糖尿 病患，目前之處理建議其證據大多是來自未發生過中風的糖尿病患的研究。

　目前建議以積極的方法控制糖尿病患的多重危險因子，包括血糖、血壓、血 脂、及微蛋白尿，可以降低心臟血管疾病的發生[5]，這些方法包括生活型態改 變以及藥物使用。

1. 血壓控制 　糖尿病患血壓嚴格控制在130/80 以下可以顯著的降低44%中風的發生[5]以及 34%心臟血管疾病及死亡的發生[6]。雖然大多數的研究並無法降低血壓到130/80 以下，研究顯示血壓降低到120/80 對糖尿病患仍舊有降低心臟血管疾病的好處 [7,8]。雖然所有主要的降血壓藥物都可以使用，且大多數糖尿病患須要一種以上 的血壓用藥，許多研究顯示angiotensin-converting enzyme inhibitor 或是angiotensin receptor blocker 可以減緩糖尿病腎病變的進行，如無禁忌症，建議糖尿病血壓用 藥應優先選擇這兩類的藥物 [9]。(Level I)

2. 血脂控制 　根據目前的研究證據顯示糖尿病患血脂必需嚴格控制，建議使用statin 治療， 低密度膽固醇的治療目標為100mg/dl 以下，或是對高危險族群積極控制在 70mg/dl 以下[4]。(Level I)

3. 血糖控制 　糖尿病患控制血糖是否可以預防包括中風在內的心血管事件[4,9]，雖然有一 些研究顯示有此趨勢，但統計上未達到顯著意義[10]。但是控制血糖可以有效降 低糖尿病患的微小血管的併發症，如視網膜者、腎臟、及周邊神經病變[11]。(Level I) 　目前建議以運動、飲食控制、生活型態改變作為初始治療、無法控制血糖時、 再加上口服降血糖藥物、或是注射胰島素將血糖控制在正常範圍(空腹血糖 <100mg/dl)，HbA1c 控制在7%以下[12,13]。

4. 抗血小板藥物 　糖尿病患其血小板活化的情況較非糖尿病患嚴重，巨集分析雖然證實包括中 風在內的高危險族群服用阿斯匹靈可以減少25%血管事件的發生，但對於合併糖 尿病的高危險族群使用阿斯匹靈的效果較低 [14]。(Level I) 對於曾經有缺血性中 風或是暫時缺血發作的糖尿病患應該使用低劑量的阿斯匹靈(75–162 mg/day) 來 預防心血管疾病的發生[9]。(Level I)

　在CAPRIE 研究針對曾經發生血管事件且合併糖尿病族群的次分析顯示使用 clopidogrel (75mg/d) 較aspirin (325mg/d) 更能有效降低心血管及出血事件的發 生[15]。(Level II)

5. 急性中風後高血糖之處理 　依據不同的定義，40-70%急性中風病患會出現血糖上升的情況(>110 mg/dl 或更高) [16]，此現象可能是糖尿病(已知或先前未被診斷) 或是壓力所引起。高 血糖會增加梗塞的範圍，其機轉可能是乳酸聚積，自由基形成及glutamate的釋出 而造成神經細胞死亡。不論先前有無糖尿病，急性期血糖上升其癒後較差，會增 加中風後的死亡率，對於日後的功能恢復也較差[16]。在急性心肌梗塞及重症病 患，使用胰島素積極控制血糖在正常範圍(80-110mg/dl)對於癒後有明顯助益[17] (Level I)，因此2007年美國中風學會建議急性中風後血糖超過140mg/dl 就應該給 予胰島素治療，控制血糖在正常範圍[18]。(Level IV)

　但是2007 年發表的GIST-UK 研究，是目前針對急性中風後控制高血糖唯 一的隨機試驗，顯示急性中風後合併有高血糖(6-17mmol/L；中位數值7.8 mmol/L)，一組以靜脈注射胰島素24 小時，來控制血糖在4 -7 mmol/L (72-126 mg/dL)，與對照組(塩水注射) 比較90 天的死亡率兩組並無差異[19]。此一研究 因為收案困難而提前結束，且兩組24 小時的血糖差異只有0.57 mmol/L，因此仍 然沒有解決中風後積極控制血糖是否對癒後有幫助？臨床上在急性中風後儘量 避免靜脈dextrose 或是其他會使血糖上升的藥品，使用胰島素治療時須經常監測 血糖，要避免低血糖事件的發生。

附表. 證據等級之定義
第一級：最高級證據(Level I)
來源 1) 隨機雙盲試驗，並有適當病人數所原發性終點分析;
　　2) 適當執行的優質隨機分組試驗之巨集分析
第二級：中級證據(Level II)
來源 1) 隨機非雙盲試驗
　　2) 小規模隨機試驗
　　3) 大規模隨機試驗並有事先界定的次發性終點分析
第三級：次級證據(Level III)
來源 1) 前瞻性病例系列，並有同時或前後對照
　　2) 隨機試驗之事後分析
第四級：證據未明(Level IV)
來源 1) 小規模病例系列無對照或病例報告
　　2) 雖然沒有對照試驗之科學證據，但專家普遍同意

參考文獻

1. Pan WH, Yeh WT, Chang HY, Hwu CM, Ho LT. Prevalence and awareness of diabetes and mean fasting glucose by age, sex, and region: results from the Nutrition and Health Survey in Taiwan, 1993-1996. Diabet Med. 2003;20:182-185.
2. Barrett-Connor E, Khaw KT. Diabetes mellitus: an independent risk factor for stroke? Am J Epidemiol. 1988; 128: 116–123.
3. Jeerakathil T, Johnson JA, Simpson SH, Majumdar SR.: Short-term risk for stroke is doubled in persons with newly treated type 2 diabetes compared to persons without diabetes. Stroke 2007;38: 1739-1743.
4. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke. Sacco RL, Adams R, Albers G, et al. Stroke 2006;38: 577-617
5. Gaede P, Vedel P, Larsen N, Jensen GV, Parving HH, Pedersen O. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2003;348:383–393.
6. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38: UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ. 1998;317:703–713.
7. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahlof B, Elmfeldt D, Julius S, Menard J, Rahn KH, Wedel H, Westerling S. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial: HOT Study Group.Lancet. 1998;351:1755–1762.
8. Genuth S, Eastman R, Kahn R, Klein R, Lachin J, Lebovitz H, Nathan D, Vinicor F, for the American Diabetes Association. Implications of the United kingdom prospective diabetes study. Diabetes Care. 2003; 26(suppl 1):S28 –S32.
9. American Diabetes Association. ADA clinical practice recommendations. Diabetes Care. 2004;27:S1–S143.
10. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33): UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998;352:837– 853.
11. Reichard P, Nilsson BY, Rosenqvist U. The effect of long-term intensified insulin treatment on the development of microvascular complications of diabetes mellitus. N Engl J Med. 1993;329:304 –309.
12. American Diabetes Association. ADA clinical practice recommendations. Diabetes Care. 2004;27:S1–S143.
13. 中華民國糖尿病學會. 2006 第2 型糖尿病照顧指引。http://www.endo-dm.org.tw/dia_dir_acaeeme.asp
14. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002;324:71-86.
15. Bhatt DL, Marso SP, Hirsch AT, Ringleb PA, Hacke W, Topol EJ. Amplified benefit of clopidogrel versus aspirin in patients with diabetes mellitus. Am J Cardiol. 2002;90:625-8.
16. Capes SE, Hunt D, Malmberg K, Pathak P, Gerstein HC. Stress hyperglycemia and prognosis of stroke in nondiabetic and diabetic patients: a systematic overview. Stroke 2001; 32: 2426–32.
17. G Van den Berghe, P Wouters and F Weekers , Intensive Insulin therapy in Critically ill patients. N Engl J Med. 2001;345:1359–1367.
18. Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council. Adams HP Jr, del Zoppo G, Alberts MJ, et al. Stroke. 2007;38:1655-711.
19. Gray CS, Hildreth AJ, Sandercock PA, O'Connell JE, Johnston DE, Cartlidge NE, Bamford JM, James OF, Alberti KG; GIST Trialists Collaboration. Glucose-potassium-insulin infusions in the management of post-stroke hyperglycaemia: the UK Glucose Insulin in Stroke Trial (GIST-UK). Lancet Neurol. 2007;6:397-406.

主筆：陳志弘

Chair：賴明亮

Writing group：陳志弘、劉崇祥 ==