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[編輯] 心律不整的介紹

• 何謂心律不整？為什麼會心律不整？

我們可將心臟比喻成一個具有發電系統的房子。一個人的心跳可持續不斷地跳動，是因為在心臟肌肉層中有複雜的電流傳導系統所致。心臟具有天然的節律器，它提供一個傳導的節律點。正常人的心律是由心房的「竇房結」（SA node）起動，由心房開始傳導，先到達心房和心室交接處的「房室結」（AV node），再到心室傳導系統，使心室收縮，造成規律的心跳。
節律器的傳導引起心跳，可有效地將血液輸送至身體各部。有的人可能會發生心臟電流傳導「短路或迴路」的情況，此乃引起心跳不規則的原因，此種心跳不規則稱之為「心律不整」。

• 每分鐘心跳多少下才是正常的？

視年齡和生理狀況而定。在休息狀態下，不同年齡的每分鐘心跳次數大致如下：
1.新生兒：110～150次／分。
2.兩歲左右：85～125次／分。
3.四歲左右：75～115次／分。
4.六歲以上：60～100次／分。
5.而大人為60～80次／分。
當然，發燒、哭鬧或運動時心跳自然會加快；熟睡時則減慢。

• 心律不整有幾種？

心律不整有種種不同的類型和原因。一般人常會有心跳過快或偶爾會有「漏了一、兩下」心跳的情形，然而對大部分人而言，它並不是心臟構造異常的主要徵象。像這種良性且毫無症狀的心律不整，只要定期追蹤即可。
不過，心跳極不規律、過快或過慢，對病人而言可能會造成較大的危險性，這種情況則需要用藥物控制或開刀來治療。而「室上性心搏過速」乃是有症狀的心律不整中最常見的一種。
以心跳的快慢來分，心律不整分為頻脈（過快）和緩脈（過慢）兩種。由竇房結的問題所導致的稱為竇性頻脈和竇性緩脈。竇性頻脈（sinus tachycardia）在兒童指心率超過每分鐘150次，嬰兒為超過200次。竇性緩脈（sinus bradycardia）在兒童指心率少於每分鐘80次，嬰兒為少於100次，常見於生理性、風溼性心臟炎或甲狀腺機能不全者。同樣地，由心室發出來的心跳過快問題也是以心室頻脈來命名。至於心室以上部位所產生的問題（包括心房和房室交接處）統稱之為「上心室」。心跳過快常因生理性的問題，例如：運動、發燒、藥物或心炎等情況所引起。有些則是心臟內傳導迴路或短路所造成的。而心跳過慢除了生理性問題外，大多是傳導路徑被阻斷所引起的，例如房室傳導阻滯等。
除了過快和過慢以外，還有心跳不規則的問題，例如：時候未到而先行傳導或跳動，稱之為「早期收縮」（premature contraction或premature beat）；有人則稱為「期外收縮」。這些包括心房、心室早期收縮或房室交接處早期收縮。如果該輪到它傳導收縮了，卻遲遲不肯出現動作，心臟其他部位等不及了而出現傳導電波，則稱為「跳脫心律」（escape rhythm或escape beat）。

以下將就各類心律不整分別描述。

• 上心室早期收縮（Supraventricular premature beats）

從心房或房室結出來的節律稱為上心室節律。上心室早期收縮常見於正常嬰兒。

• 心房撲動（Atrial flutter）

也是一種較嚴重的上心室不整脈，心房速率為每分鐘250～350次，而且有房室阻斷（A-V block）的情形，心電圖上看起來似鋸齒狀。心房撲動幾乎一定表示有器官性心臟病，如風溼性心炎、先天性心臟病或心內膜下彈力纖維病變（subendocardial fibroelastosis）等。

• 心房纖維顫動（Atrial fibrillation）

是最嚴重的上心室不整脈，心房活動性不規律，心房速率每分鐘400～700次，心室速率為每分鐘110～150次。8歲以下的幼兒很少會有心房纖維顫動。此症常合併器官性心臟病，如風溼性心臟病或先天性心臟病（例如：心房中隔缺損、Ebstein 氏病或三尖瓣閉鎖）、心臟衰竭或毛地黃中毒等，表示心臟受損很厲害，此時心臟跳動的強度和節律不規則。治療以毛地黃為主，或者用quinidine、procainamide等藥物來治療。

• 房室傳導阻滯（Atrioventricular block; AV block）

房室阻斷依其嚴重程度可分為三級：
1.第一級：心房傳到心室的時間延長，大多發生在風溼性心炎及服用毛地黃的小孩。
2.第二級：心房搏動有時不能傳遞到心室，小孩子較少見，第一級和第二級房室阻斷通常並不會有明顯的症狀。
3.第三級：心房和心室各自搏動，多為先天性，但有些是後天感染或開心手術所引起的。會產生倦怠、暈眩和心臟衰竭等症狀。

• 心室早期收縮（Ventricular premature beat; VPC）

舉個例子來說，心室收縮就如同一個人走路的步伐，有節奏而規律。早期收縮就像走路不小心踢到突出的石頭而步伐踉蹌了一下！如果能很快恢復原有的步伐繼續前進就沒關係，如果再三絆倒，走起路來顛顛倒倒，那就要小心了！心室早期收縮也是一樣，若偶而一、兩下，不影響血壓及心臟功能則不必治療，如果影響到心臟循環和血壓等，或出現明顯不適的症狀時，就必須正視它，同時積極的治療。
嬰幼兒的心室過早收縮並不一定表示有器官性心臟病，在臨床上比「上心室早期收縮」稍微重要一點；當心室早期收縮頻頻發生，或有不同發源點的心室過早收縮發生，則意義與成人相同，代表如：心炎、毛地黃中毒、其他藥物中毒、缺氧等。

• 心室頻脈（Ventricular tachycardia）

在小兒科很少見，如有可疑的心電圖應仔細判讀以確定是否「上心室性頻脈」合併「心室內錯亂傳導」。

以上所述有些類型的心律不整可能具有致命性，其診斷和治療須藉由較複雜的技術來處理。過去10年醫界在心臟電氣生理學的領域有著極大進展，可藉由心導管裝置的插入，找出造成心律不規則之節律點，並施以射頻燒灼以除去引起傳導異常的「迴路」。

心電圖是最重要的診斷工具。心律不整的檢查可做心電圖或霍特氏行動心電圖（Holter monitor）來研判。霍特氏行動心電圖為一種可隨身攜帶的記錄器，安置在病人身上 24小時連續記錄心跳。藉此檢查醫師可判定心律不整的類型和原因。

[編輯] 陣發性心跳過速

這種心律不整相當常見。

• 何謂「陣發性室上性心搏過速」？發作時會出現哪些症狀？

陣發性室上性心搏過速（PSVT）乃是心跳由於某些因素（例如：發燒、拉肚子、緊張等）突然增快到平時心跳數的上限以上，通常高達200次以上。此時兒童會感覺心悸或胸痛、胸悶，而嬰幼兒則可能表現出厭食、倦怠或一反常態的躁動、盜汗，而且合併有呼吸困難、臉色蒼白等。若此種心搏過速持續超過24小時，則很可能導致心臟衰竭並危及生命。陣發性心跳過速可發生在任何年齡，甚至在胎兒時期和新生兒也可發生，可以是先天性或後天性，例如：風溼熱、毛地黃中毒、心臟衰竭或接受心導管手術後。

• 「陣發性室上性心搏過速」和一般的先天性心臟病有什麼不同？

前者乃心臟傳導方面的異常，其心臟內部的構造大多正常。就如同一棟房子的內部隔間、門窗完全正常，只是其電路配線有時會產生迴路；而先天性心臟病則是構造上的異常。當然，有些先天性心臟病的內部構造異常會同時合併傳導方面的異常。

• 為什麼會發生「陣發性室上性心搏過速」？

此種病人的心房和心室間多了一條傳導路徑而容易造成迴路。此路徑可能存在於：１房室結外的心房與心室間；２房室結內。未發作時的心電圖上可能無法判讀出此異常路徑，因此心電圖只能作為診斷的參考。沃帕懷三氏症候群（Wolff-Parkinson-White syndrome; W-P-W syndrome）就是屬於前者，在房室結外的心房與心室間存在著一條多餘的傳導路徑，是常見的反覆性發作性心跳過速的原因之一。
發生「陣發性室上性心搏過速」時如何處理？

對於曾經有過陣發性室上性心搏過速病史的小朋友，家長或照顧者若發覺有異狀，應馬上測量其心跳次數。如果心跳異乎尋常地快，那麼可能陣發性室上性心搏過速又發作了。此時可以讓小朋友試試以下方法的任何一項：
1.冰毛巾敷臉，或將臉埋入冷水中做潛水狀10～30秒。
2.握緊雙拳、憋氣、腹部用力，做解大便狀。
3.用手或湯匙、筷子挖喉嚨使作嘔。
以上稱之為「迷走神經刺激法」，如果這些做法都無法使心跳恢復正常，那麼必須馬上送到有急救設備及心跳監測系統的醫院治療。

• 對於時常發作的人有什麼治療辦法？

「陣發性室上性心搏過速」如果偶爾才發作一次（例如大半年以上），而且很容易控制下來，我們希望家長密切觀察，並不建議服藥。但是若時常發作，則最好長期定時服藥以減少發作的次數，甚至可能可以完全抑制其發作。不過每天定時服藥，為時長達半年或一年，對於有些小孩而言似乎不那麼容易。此外，必須父母配合，定期回診；而且期間可能會因應病情而調整藥物的劑量和種類。

• 有沒有辦法根治「陣發性室上性心搏過速」？

有些嬰幼兒或孩童只發作過一、兩次就不再發生了，有些在服藥一段時間後可以完全控制。最麻煩的是有的陣發性室上性心搏過速無論如何用藥仍然時常發作。此時就必須進心導管室藉由「心臟電氣生理檢查」，找出異常傳導路徑的位置並施以射頻燒灼，使它不再作怪。不過此種侵入性的檢查及治療方法有些危險性，而且由於導管的數目、粗細及心臟太小的關係，目前無法施行於太小的嬰幼兒。

[編輯] 人工心跳節律器簡介

1929年Mark C. Lidwill經由胸部將針刺進心室，使用16伏特的電壓來急救一個死胎，這便是小兒科使用心跳節律之濫觴。

• 心跳節律器的原理是什麼？

利用電極刺激心臟，使失去正常傳導作用的心臟得以正常規律地跳動。當心臟病使心律緩慢、停頓，而影響血液輸出量，導致暈厥休克等嚴重症狀，且無法以藥物控制時，即可應用人工心跳節律器來治療。
什麼情況之下要用心跳節律器？
1.有症狀之心跳徐緩：先天性、後天性（例如：心肌炎）或手術後之心臟傳導阻滯。
2.藥物中毒或電解質不平衡：如毛地黃中毒或血鉀過高時，可在加護病房內裝入暫時性節律器等。
3.手術後以人工心臟節律器確保心律，或使暫時性受損的心肌維持相當速率，以提供足夠的心輸出量。

• 人工心跳節律器包含些什麼裝置？

人工心跳節律器分兩個部分：一為電池，供應電流；一為連線的電極，小兒科的病人通常裝置在心室內。

• 人工心跳節律器連線的電極有什麼區別？

人工心跳節律器的電極可分為單極（unipolar）或雙極（bipolar）兩種：
1.單極
陽極（anode）並未直接接觸心臟；於暫時性的人工節律器皮膚導線或電極片就是陽極；於永久型人工節律器，電池本身就是陽極。
2.雙極
正負極均直接和心肌接觸，較易測得電波；一般之暫時性人工節律器均屬此類；但較易引起心室心律不整。

• 人工心跳節律器的裝置有哪些種類？

1.體外人工心跳節律器
多使用於緊急情況，只能維持數小時，會有疼痛的感覺，通常很少使用。

2.體內人工心跳節律器
1.暫時性的人工節律器：電源在體外，此型之電池裝在體外，將電極經由股靜脈或頸部、手臂靜脈或胸壁裝置到心肌。為短時間治療用（最長1～2週）。
2.永久型人工節律器：電源在體內，電池裝在皮下，一般在胸部，又分兩型：
(1)右心室內膜節律器：經由腋下、鎖骨、頸部靜脈，將電極放入右心室心尖部，以刺激右心室腔，而將電源埋在胸腋部，由於較簡單而效果佳，使用較為普遍。
(2)左心室外膜節律器：經由開胸手術或劍突下切開，將電極鎖入或縫在左心室心肌內，電源則可埋在腹壁腹直肌下、腋窩下、腎周圍空腔、甚至胸膜腔內或腹壁內。目前在體型較小的兒科病人都是使用此種節律器；原因是經靜脈植入之導線在長大過程中可能被拉出而無法與心室接觸。
永久型人工節律器的脈衝由陰極發出，其電池壽命大約4～10年，可由外面調整速率、輸出電流和靈敏度等各種設定。

安裝人工心跳節律器的小病人需要注意哪些事項？

居家照顧
1.測量病童的脈搏，瞭解所設定之心跳速率，若有問題需隨時與醫師聯絡。
2.病童身上最好佩戴記有其節律器資料之卡片或手環。
3.避免周圍環境之電氣干擾：包括高壓電地區（電視、廣播或雷達傳送站）、微波爐、電燒設備、品質不良之電器（易漏電）、防盜裝置、檢波器。
4.大孩子治療牙齒時需告訴牙醫師，以免電鑽影響節律器的功能。
5.放置節律器的部位要多加保護，若發現感染或突出外露時應立即通知醫師。
6.注意節律器異常或失效時，所可能出現的徵象及症狀，如昏厥、胸痛或心悸。
追蹤檢查
1.定期體檢及心電圖追蹤，包括：節律器功能調整、電池位置和電量、病人反應。
2.每次均記錄最新調整之節律器資料、心電圖、病歷等。醫師和家屬都需保存一份這些資料。
3.心跳節律器之用途在於使不跳的心跳動，使不整脈恢復正常，以達到最佳的心輸出量。
4.病人和家屬應熟記心跳節律器的各種照料、衛教和注意事項，若有問題需隨時與醫師聯絡。
心律不整與猝死

一般而言心臟正常的小朋友很少發生猝死的現象，可是往往有些病人讓人以為他的心臟是正常的，事實卻潛藏著發生猝死的危機。這些病人的心臟理學檢查看來似乎是正常的，而且也沒有聽到心雜音，但是在心臟傳導方面常常有心律不整及其他的心臟異常。舉例來說：有些病人是具有Q-T延長症候群或是家族性心臟肥大、心臟傳導阻滯，這些病人常常因為興奮、害怕或運動引起心臟病突發而猝死。因此，除了完整的理學檢查、心電圖以及心臟超音波外，還必須詢問有無家族猝死的情況，至於病人本身確實知道有先天性心臟構造異常者，更需要小心限制活動、評估運動的危險性，尤其是發生心律不整而造成心臟病猝發致死的危險性。

發生心臟病突發致死的心律不整通常分為心室上以及心室性的：

• 心室上的心律不整

心跳過慢，例如：竇房結功能不良或是房室結阻滯，其次是室上性心搏過速。室上性心搏過速常見的一種為沃帕懷三氏症候群（W-P-W syndrome）。沃帕懷三氏症候群的病人如果發生心房撲動或心房纖維顫動時，可能會導致心室纖維顫動而造成猝死。不過這種情況在八歲以下的孩童比較少發生。

• 心室性的心律不整

完全性的心房心室傳導阻滯，分為先天性及後天性兩種。先天性的原因來自於母親有膠原性疾病（如紅斑性狼瘡）而將其抗體經由胎盤傳給胎兒，破壞胎兒的房室結傳導組織所造成的，至於後天性大多為開刀所引起的。如果心室傳導速率低於每分鐘45次就有發生猝死的危險性。
孩童發生猝死的重大因素為心室性心律不整，如果是由於開刀所引起的，使用Phenytoin可能有效。至於Q-T延長症候群所引起的心室性心律不整則可以用 β 阻斷劑等來治療及預防。還有一種右心室發育不全性心律不整，但這在小兒科病人極為少見。

參考來源 [1]