阿罵叫我發揮想像力讀書會

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目錄 1 一、作者簡介 2 二、本書摘要 2.1 認知行為治療簡述 2.2 CH1 認知行為治療的基本原則 2.3 CH2 治療關係:進行合作的經驗療法 2.4 CH3 評估與系統性闡述 2.5 CH4 結構化與教育 2.6 CH5 處理自動化思考 2.7 CH6 行為方法一：增進活力、完成任務及解決問題 2.8 CH7 行為方法二：降低焦慮及打破規避的模式 2.9 CH8 改變基模 3 三、佳句摘錄 4 四、心得感想 5 五、問題討論 6 六、活動照片

一、作者簡介

傑西．萊特（Jesse H. Wright, M.D., Ph.D.）

       肯塔基州路易斯維爾大學醫學院成人精神醫學部教授及主任。

莫妮卡．巴斯可博士（Monica R. Basco, Ph.D.）

       德州西南大學達拉斯分校心理學部精神醫學系臨床副教授。

麥可．泰斯醫師（Michael E. Thase, M.D.）

       賓州匹茲堡大學醫學中心成人精神醫學基礎研究部教授兼主任。

二、本書摘要

認知行為治療簡述

       2002年，美國的精神科住院醫師甄選委員會（RRC）對於心理社會治療的能力提出：在所有形式的心理治療中，認知行為治療（cognitive-behavior therapy, CBT）乃是五大類別中之ㄧ（其他類別尚有簡短心理治療、精神動力取向心理治療、藥物及心理治療、支持性心理治療）。今日的認知行為治療是基於學習理論與認知理論而發展出的一套系統性的、可量化的治療理論，包含認知行為模式、強調察覺和修正自動化思考、重視基模對訊息處理過程和精神病理的影響、以行為介入為設計治療處遇的主要原則等。認知行為治療的主要精神是讓案主藉由學習自我調控（self-regulation），重新建立有助於適應的思考和行為模式。治療師在過程中擔任輔助的角色，營造支持性關係，以建立工作同盟的方式來協助指導患者學習和實踐。
       在討論心理治療領域中，除了認知行為治療，我們ㄧ定還會提到精神分析。狹義的心理治療是指從古典的精神分析到今日的新佛洛伊德學派ㄧ脈相承的領悟性心理治療和精神分析導向式的心理治療，而認知行為治療在這裡是被獨立在外，自成ㄧ派。動力學派的心理治療與認知行為治療兩者之間最大的差異在於治療關係和時間脈絡。動力學派著重處理移情、反移情關係以及阻抗作用的運作。治療過程會歸納早期發展和創傷經驗，從當下意識到返回潛意識進行探索觀照，是回到過去、從意識深入潛意識的縱向時間軸。這是一種「內省」與「洞見」式的治療方法。而認知行為強調治療者主動直接的治療態度，關係明確固定，對於移情與防衛機轉的重視在於探索治療環境中重現的習慣性思考與舉動，而非過去的潛意識。治療過程為演繹當事人問題和行為症狀來形塑機轉，將治療重點放在當下的問題機轉，並發掘新的可能性，協助當事人重新建構未來良好適應的生活模式。這是一種強調「實踐」與「行動」內涵的治療模式。
       認知行為治療在目前臨床醫學界中如此重要的原因，ㄧ大因素是來自於醫學科學化與管理式醫療及健保時代的來臨。由於認知行為治療的目標明確、短程，其成果數據客觀可量化，其短期的治療成效也有大量實徵研究證實。相較於精神分析的投資報酬率難以判定，認知行為治療更能滿足目前醫療體系的需求。但這樣的理念：ㄧ切建議與應用均可以量化數據來呈現，抽象的目標也應技術上設法以行為分析和邏輯經驗論的法則呈現，可能將心理治療淪為計量式治療活動，這是李宇宙醫師對未來治療發展的隱憂。
       文末，在李宇宙醫師為台大醫院精神醫學部住院醫師訓練計劃裡所提出的認知行為訓練模式中，李醫師強調幾項原則：一、治療目標需要小而具體；二、尋找量化指標；三、必須顧及整體疾病的病理和患者的主要關注焦點；四、不能忽略疾病和問題行為所造成的功能障礙；五、將患者過去自我治療的策略納入評估；六、了解自己的極限；七、同理心（empathy）仍是治療基本。這七項原則乃是學習認知行為治療的初學者必須去注意與理解之處，再加上治療技巧和問題概念化的學習與應用，才能夠做出符合當事人最大效益的認知行為治療。

CH1 認知行為治療的基本原則

一、 起源 1. 治療理論根本

• (1)自己的認知支配本身的情緒與行為
• (2)自身作為力量大到足以影響我們的思考型態與情緒

2. 提出的學者
       亞隆‧貝克(Beck)：他雖然遠離精神分析學派的概念，但他也注意到自己的認知理論受到後佛洛伊德分析師的影響。如Adler、Horney、Sullivan「自我形象的扭曲(distorted self-image)」概念，Kelly的核心信念，Ellis的理情治療等。

• (1)Beck早期的系統性闡述集中於適應不良的訊息處理過程在憂鬱及焦慮疾患中所扮演的角色。

• (2)Beck早期提出「負面認知三部曲」，認為憂鬱症狀和「自我」、「世界」、「未來」三個面向的負面思考風格有關。

3. CBT中的行為成分於1950~1960年代開始運用，Joseph Wolpe和Hans Eysenck是系統減敏感法與放鬆訓練的先驅。

4. 隨著行為治療研究的拓展，Meichenbaum等人開始將認知理論融入治療計畫中。他們發現認知的觀點可以增加行為處遇法的脈絡、深度及理解。

5. 從1960年代起，心理治療中認知和行為的系統性闡述整合在一起。

二、 認知行為模式

1. 主要組成元素
       事件→ 認知的評估→ 情緒→ 行為

2. 認知行為治療師根據CBT基本模式(認知、情緒、行為三個面向)所發現的病態功能，藉以挑選各式各樣的方法來進行治療。

3. CBT模式提出，認知與行為是透過生物性的過程而改變，而且精神藥物與其他生物性療法會影響認知。

三、 基本概念

1. 認知處理過程的層級(共三層)：意識、自動化思考、基模。

2. 意識：最高的層級。意識層級的注意力使我們可以監測和評估與環境的互動、將過去的記憶和現在的經驗做連結、控制和計畫未來的行動。如：合理思考、問題解決。

3. 自動化思考：D.A Clark用「前意識」來描述自動化思考。因為當我們刻意注意它們時，可以察覺、了解這些思考。患有憂鬱症或焦慮症的人通常會經驗到如洪水般適應不良或扭曲的自動化思考，這些思考能夠引發痛苦的情緒反應和功能不良的行為。每個人都有自動化思考，它們並不專屬於患有憂鬱、焦慮或其他情緒障礙的人。有時自動化思考是真確的反映當時的情況。CBT並不掩飾真實的問題，而可用來幫助我們調適。

4. 基模：潛藏在自動化思考下的一種訊息處理樣板或規則。

• (1) 單純基模：和環境的物理特性有關的規則、每日生活的實務處理、對精神病理幾乎沒有影響的自然律則。如：打雷時找掩護。
• (2) 中間信念或假設：像「如果…就會…」這類會影響自尊和情緒控制的條件規則。如：我必須完美才會被接納。
• (3) 關於自我的核心信念：用來解釋和自尊相關的環境訊息之絕對法則。如：我不討人喜歡。
  

       CBT的目標是要確認和建立適應性的基模，同時改變減少適應不良基模的影響。

5. 憂鬱與焦慮疾患的訊息處理過程

• (1) 無望感與自殺的關聯
• (2) 憂鬱的歸因風格(Abramson提出，負面扭曲歸因三面向)：內在對外在、全體對特殊、固定對可變。
• (3)對於回饋的扭曲反應：憂鬱和非憂鬱的人對於回饋的反應不同。非憂鬱者呈現的歸因風格是正向的自利偏差，也就是他們會聽到比實際多的正向回饋，或低估負向回饋的重要性。
• (4)焦慮症的思考風格：過度注意環境中潛在的危險訊息。
• (5)學習、記憶和認知功能：在憂鬱時會明顯減弱。

6.治療方法綜論

• (1)治療時間的長度和焦點：CBT是問題導向的治療方式，因此通常屬於短期治療。CBT的焦點是著重「當下」。
• (2)個案概念化
• (3)治療關係：溝通是公開的，使用一種實作導向的、務實的、團隊合作的方式來處理問題。
• (4)蘇格拉底式探問：包含一系列可以刺激好奇心與追根究柢的問句
• (5)建構與心理衛教
• (6)認知重建：在治療會談中找出自動化思考和基模，教導患者改變認知的技巧，然後讓患者在真實情境中演練回家作業，當作額外的治療會談。
• (7)行為方法：幫助人打破規避行為的無助、逐步的面對所畏懼的情境、建立因應技巧、減少痛苦的情緒或自律神經醒覺。

CH2 治療關係:進行合作的經驗療法

       好的治療關係對於治療是非常重要的，即使每個學派對於治療關係的看法不盡相同，如個人中心學派就會認為治療關係就是治療效果的來源，有趣的是理情行為學派反而認為治療關係是不重要的。而在整個認知行為學派當中，治療關係通常是被認為基礎但非造成改變的因素，也就是說一段治療當中，有好的關係不能造成個案的改善和進步，一定要有有效的技術介入和認知改變才會有用，但由Beck所提出的認知治療當中，非常強調治療師和個案之間的特殊工作同盟

一、合作的經驗療法(collaborative empiricism)

1.合作的經驗療法

       所有的文獻都指出，好的治療關係會左右治療效果的好壞，而合作的經驗療法，就是指治療師和個案之間的醫病關係，當治療師擁有著同理個案情緒、想法的理解能力和足夠的敏銳度、仁慈及平靜的態度，來討論充滿情緒性的話題，就有很大的機會能夠和個案建立起不錯的治療關係了，但是要有這樣的能力，卻需要治療師對自己有長期且深入的探索、豐富的臨床經驗、個案督導、及內省。

2.諮商的基本態度與治療方針

       好的治療關係通常會有以下的特徵，將逐一詳述。

●溫暖與同理心

貝克強調適度地調整同理的分量及對人的溫暖程度是很重要的。如果治療者被認為是疏離、冷漠及不在乎的，可預期治療的潔過並不好。然而，過度的同理及溫暖，也會產生反效果。

●真誠

真誠是能精確表達治療師對於個案關心的重要因素，不論是口語或是身體訊息，治療師以誠實、自然且帶有情感的態度來告訴病人，他真的能感受和理解個案的想法，圓融地給予個案建議、但不試著掩藏事實。即使承認目前的負向事件和結果，治療者總是試著從病人身上挖掘能夠因應無常人生的力量。

●幽默

大部分的病人都經歷著非常人般的痛苦，例如親友的過世、婚姻的破滅、身體疾病、及精神疾病的摧殘。嘗試幽默並不是逃避、忽略不好的事情，而是試著裡用不一樣而較容易被接受的觀點去改變個案的想法。但這是有風險的，個案是否會曲解治療師的幽默為嘲笑或者是鼓勵逃避。這都是治療師要非常小心辨識和謹慎處理的議題。幽默在實證上，可以為病人帶來許多的正面鼓勵、健康的情緒和愉悅的體驗。

運用幽默的原因有三:

1. 幽默是生命中重要的一部分，也是良好關係中的指標之一，幽默也能夠使一段治療關係更加的人性化和正常化。
2. 幫助病人破除僵化的思考及行為，治療者和個案對於以極端的方式來看待情況地的缺點能夠溫和地一笑置之，病人就比較有可能考慮並採取認知的改變。
3. 幽默可作為個案的行為技巧。幽默技巧可以被發掘、加強，並提高成為對抗症狀及應付壓力的重要資源。

尊重個案的文化與社會獨特性的彈性與敏感度

因為病人是帶著各種不同的期待、生活經驗、症狀及性格來參與治療，當治療者試著建立有效的工作關係時，需要隨著個人差異調整。應該要避免統一的、一體適用的治療方式。而彈性化和個別化的風格較能切和每個病人獨特的特質。書中建議，當建立治療同盟時，可以從臨床情境、社會文化背景和診斷及症狀來適度地調整。

CH3 評估與系統性闡述

評估接受CBT的病人即形成個案概念化的過程，是建構在一個全面的治療模式之上。雖然認知與行為要素是重要的，但生物性及社會性的影響，也是評估與系統性闡述中不可缺少的部分。

一、評估

       兩個基本要素：1.完整的病史 2.精神狀態的檢查。
       除了發展、遺傳、疾病等的影響，重點放在個案現在的症狀、人際關係、社會文化背景及個人長處。仔細評估這些不同面相對病人的影響，才能形成一個多重面向的系統性闡述。
       CBT的適應症主要是根據診斷來決定，所以一個完整的會談及多軸向的整段有助於評估病人是否適合接受CBT的治療。而幾乎大部分接受精神科治療個案都可能是接受CBT治療的適合人選。在許多情況下單獨使用CBT不合併藥物使用就有其效用，如憂鬱症、焦慮症、暴食症等。雖然CBT不適合單獨使用來治療精神分裂症或者是雙極性情感疾患，但與藥物合併治療是有其效用的。
       然而，嚴重的反社會人格、詐病或其他明顯會破壞合作與信任的治療關係發展的情況較不適合使用CBT。

二、評估－評估接受CBT的病人時應考慮的面向

1. 慢性化程度及複雜性：是一般的預後指標。
2. 對於治療成功的機會樂觀以對：幫助建立關係的預後指標。
       因為高度的悲觀反映了病人相信自己有嚴重的問題，也會削弱病人參與治療活動的能力，或者是自我實現預言等，會降低病人對治療的反應。
3. 接受需要改變的責任：與闡述的動機模式相關。
       準備好要改變，且對於看看心理社會因素對症狀的影響，表示真正有興趣的人，就比較可能接受CBT，並從中獲益。
4. 與CBT原理的相容性：與「接受需要改變的責任」息息相關，攸關病人及治療者雙方對CBT之適當性的特定印象。另一個相容性的面向，是執行自我協助練習或回家作業的意願。
5. 有能力瞭解自動化斯襖並能辨識伴隨的情緒：真正反應是否適合CBT。
       難以辨識的起伏情緒是不利於CBT的，因為個案會錯失辨識過激想法的機會，也無法練習用認知重建的方式來改善情緒。
6. 可以參與治療同盟：是否適合短期治療的相關面向。
       對於個案的行為觀察及詢問過去的親密關係，都可以提供他是否有能力建立有效治療關係的重要線索。
7. 有能力以問題導向的方式進行並持續下去：含兩部分－1.安全監控2.聚焦性。
       安全監控指的是當個案心理上受到威脅時，會使用可能破壞治療的行為，來回復心理上的安全感。
       聚焦性指的是能在CBT的架構下進行，而且從開始到結束都能持續相關的主題。

三、CBT中的個案概念化　

個案概念化，或系統性闡述，是你賀病人進行治療的指示圖。個案概念化將七個範疇的資訊整合在一起：

1. 診斷及症狀
2. 兒童時期的經驗以及其他成長因素的影響
3. 情境與人際關係的問題
4. 生物、基因及醫學的因素
5. 長處及有利的條件
6. 典型的自動化思考、情緒及行為
7. 潛在基模
       認知治療協會在其個案概念化指引中，建議評估影響症狀標線的認知行為因素時，同時採取橫斷面及長期追蹤的觀點。在系統性闡述的橫斷面部分，包括檢視現在主要的誘發因素及激發情境如何啟動自動化思考、情緒及行為。而長期追蹤的觀點則是，考慮發展史及其他形成因素的影響，尤其是那些會形塑核心信念或基模的部分。

四、結論

CBT的評估包含所有平時進行的初步評估，然而需特別注意的是找出典型的自動化思考、基模及因應行為，並且判斷病人是否適合接受CBT。
個案系統性闡述與治療計畫，需要廣泛的認知－行為－社會－生物觀點。要建構一個精細且很有效的概念化，治療師必須：

1. 詳細的評估
2. 在病人目前生活中典型壓力情境的認知行為部分，做橫斷面的分析
3. 考慮長期演變對病人核心信念的影響
4. 系統性地闡述一個工作假設
5. 設計的治療計畫能針對病人的主要問題及長處，應用有效的CBT
       （因CBT的另一個角度，即強調並利用個案的長處來治療）

CH4 結構化與教育

一、CBT中結構化的重要性

試想自己為一個極度憂鬱的人，你會希望在治療中獲得什麼--
具同理心的治療師？ 清楚、明確的治療方向？
整體目標為產生希望、促進學習過程、增進治療效率，以及幫助病患建立有效的應對技巧
CBT治療初期：花較多的心力在結構化和教育的工作上
CBT治療後期：當事人會負起越來越多的責任去改變和將概念運用於日常生活中

二、結構性方法

1. 設定目標
2. 設定會談議題
3. 症狀檢核
4. 連結每次治療
5. 給予回饋
6. 調整治療進度
7. 指派回家作業

三、治療架構要點

1. 治療初期：強調說明和指導基本認知模式
2. 治療中期：進行改變基模的初級或中級作業，並定期回顧治療目標
3. 治療後期：計劃活動來處理問題，並找出可能促使復發的因素以幫助當事人在治療結束後也能過得很好

四、心理衛教

1. 迷你課程
2. 練習範本
3. 治療筆記本
4. 讀物
5. 電腦輔助

CH5 處理自動化思考

一、主旨

1. 辨識自動化思考
2. 修正負面自動化思考
但兩者在臨床上鮮少將這兩階段截然劃分。

二、辨認

A. 認出情緒改變
       治療師須協助病人了解自動化思考的概念，並且認出他們。通常在第一次或是初期治療中，個案突然爆發情緒劇烈反應的自動化思考。

B. 心理衛教
       治療師一開始即說明自動化思考的本質，以及它們如何影響情緒和行為。

C. 引導式發現
       1. 緊隨引發情緒的發問。
              情緒是個徵兆，表示該主題對個案說是重要的。
       2. 明確。
              目標訂在一個清楚定義且可記憶的情境，可以幫助詢問自動化思考。
       3. 著重在最近事件而非遙遠的過去。
              詢問最近的事件有利取得情境中真正發生的自動化思考。
       4. 堅守詢問方向和同一主題。
              避免在不同主題間跳躍。
       5. 挖深一點。
              以善解人意的方式進一步詢問，避免個案感到壓迫。
              EX:在這個情境中，你還有什麼其他想法??
              如果無效，可使用蘇格拉底式問句協助。
       6. 同理心。
              試著想像個案情境，用他們的想法來思考，以建立自己的技巧，了解情境下的認知。
       7. 藉系統性闡述指引方向
              可以幫助了解誘發原因和壓力源，最有用的一面為鑑別診斷。

D. 思考記錄.

       個案將注意力擺在重要的認知上，提供系統化方法練習便是自動化思考。

事件	自動化思考	情緒
現在是星期一早晨，我無所是事，沒地方可以去。	我要尖叫了!!我無法忍受我的人生，退休真是愚蠢。	憤怒，緊繃，悲傷

E. 心像練習

       幫助個案從他們想像中把重要事件釋放，請個案想像自己正處於該情境。

F. 角色扮演

       治療師扮演個案生命中一個人物，接著模擬互換，激發自動化思考。

G. 自動化思考清單
       最廣泛運用ATQ(Automatic Thoughts Questionnaire)，30個項目出現頻率0~4評分
               Ex：過去2周是否出現下列負面自動化思考？請在一旁打勾。
              ___ 他不了解我。

三、修正

A. 蘇格拉底式探問

探問一系列可以刺激好奇心與追根究柢的問句。詢問一系列誘導性問句，揭露功能不良的思考型態。

個案(以下簡稱Cl.)因為憂鬱的情緒而來接受治療，在與治療者(以下簡稱Co.)的對談之中， 我們逐漸了解到這憂鬱的情緒與他和男友的互動有關，簡單講，在這次的療程之前他們已經有幾天沒有聯絡了，而這讓個案覺得很不安。

Co.：所以你的意思是，他最近的態度讓你心情不好？ Cl.：對。 Co.：有一點我不太明白，你說他的態度，這是什麼意思？ Cl.：就是他對待我的方式。 Co.：方式？你是指他的行為嗎？ Cl.：差不多。 Co.：他什麼樣的行為讓你心情不好？ Cl.：他最近都沒有打電話給我。

B. 思考改變記錄

在三欄記綠後面加上另外二欄(合理的思考&結果)，第四欄是核心，此記錄常常會激發個案考慮替代性想法，並且為修正後的思考可信度評分，0~100為個案相信自動化思考為真以及伴隨情緒的程度。

情境描述	自動化思考	情緒	合理的反應	結果
準備參加街坊派對	1. 我不知道該說什麼(90%) 2. 我看起來格格不入(75%)	焦慮(80%) 緊繃(70%)	1. 漠視證據並誇大。我只是需要把事情說出來。(90%) 2. 過度類化、個人化。我可能看起來很緊張，但大家對自己的生活更感興趣，我能勝任的。(90%)	焦慮(40%) 緊繃(70%) 我參加了派對，並且待了1hr以上，我是很緊張，但表現還可以。

C. 產生替代性思考

重要的是向個案強調CBT並非”正面思考的力量”，不應使用不切實際的正向思考來取代負向思考。

• 1. 對各種可能性敞開心胸。
  

       鼓勵個案開放寬廣的選擇，像科學家思考，避免忘下論斷。

• 2. 用原有自己來思考。
  

       使個案探討他們在變得憂鬱或焦慮之前看待自己的方式。
       EX:原來的你會給你自己如何的建議。

• 3. 腦力激盪。
  

       個案列出各種可能性，看哪些為合邏輯的選擇，幫助個案看到原來無法認出的選擇。

• 4. 向他人學習。
  

       訓練個案和他人一起檢查自己想法。

D. 辨識認知謬誤

鼓勵個案閱讀大眾讀物，或是使用認知治療電腦程式，可以增進他們理解認知謬誤的能力。而我們要傳達的訊息是，他們不必擔心在辨識認知謬誤這部分是否正確無誤，辨識出任何認知謬誤都能幫助他們更有邏輯地思考，並因應他們的問題。

E. 檢視證據

列出支持以及反對這個自動化思考的證據，主要幫助個案修正自動化思考。

自動化思考：我會丟掉工作

支持證據： 1.我的生產線落後 2.我受到申誡 3.我們尚未達到目標

反對證據： 1.員工人手不足，不會急著要人離職。 2.我待了10年，紀錄都很好。

認知謬誤：漠視證據 我過去10年只有一個不良記錄。 替代思考：我不太會被解雇，他們不是要開除我，是要設法看看如何改善生產力。

F. 去災難化

並非試圖否定災難化想法造成的恐懼，而是治療師選擇性的幫助個案尋求因應之道。

G. 重新歸因

歸因為賦予生活事件意義
以下為歸因尺，使個案試著改變自身的歸因方式，並繪出圓餅圖幫助個案做出更”健康”的歸因。

H. 認知預演

幫助個案預先演練想法以及舉止，通常個案已運用其他改變自動化思考的方式打好基礎，才會在療程中引介認知預演。

I. 因應卡

情境：我女友遲到，或做了讓我覺得他不在乎我的事。 因應：認出我的偏激思考，特別是我使用絕對的字眼(絕不or總是)              從情境中退一步，在我咆哮之前檢查一下我的思考。想想正面的部分，              如果我開始狂怒，就”暫停”，告訴她我需要冷靜一下，散個步。

CH6 行為方法一：增進活力、完成任務及解決問題

一、前言

藉由認知行為治療法，幫助憂鬱症患者活力低下、享受生活的能力降低、難以解決問題等狀況，甚至況展到焦慮症、飲食疾患和人格疾患上。而正面的行為改變，往往和改善的自尊或更加適應的態度相關。

二、行為活化

能夠幫助個案開始突破退縮或是不活動的模式，讓個案了解「進步是可以達成的」

1. 治療師幫助個案選擇一、兩個可以使並產生全然不同感受的活動
2. 協助個案擬訂一個可以完成這個活動的計畫
   

使用時機：治療的早期階段或是在其他更詳細的行為分析或介入方式尚未執行前

行為活化小技巧

1. 行為活化實施前，發展出共同合作關係
2. 讓個案自己做決定
3. 判斷個案是否已經準備好面對改變
4. 幫助個案暖身以進入行為活化
5. 設計可達成的任務

三、活動排程

當疲勞持續惡化而喜樂無法持續時，個案覺得精疲力盡且認為自己無法經驗快樂時，活動排程可帶來幫助。這個部分會著重在活動的評估，以及增加掌控感和愉悅感。

四、活動評估

由於憂鬱症的個案不容易報告他們的正向經驗，比較會強調負面感受，因此個案的自我報告不如療程間所做的一周活動紀錄準確。

增加掌控感與愉悅

當發現個案在日常生活中無法感受到掌控力或是愉悅時。

1. 請個案列出所有好玩的活動
2. 共同決定在每天的生活中加入活動，選擇特定時間執行，並將結果寫下
3. 利用活動監測練習，選擇出最能增加掌控感的活動
4. 評估個案對自己改變活動程度能否成功的看法

五、分級任務指派

把複雜的事情拆解成更小單位或是更容易操作的項目，能和活動排程並用以增加個案的掌控感。

1. 開始前，必須先評估個案的負向自動化思考及其有效程度。若個案出現負向自動化思考，則請他們寫下修正後的想法並討論
2. 列出整體任務的每個小部分，並以合理的順序重新排序
3. 出現進步時，治療師應該予以讚美並詢問個案進步帶給他的感覺為何

GTA並非一定會成功，可能會因為步驟過於複雜或是所費精力超過個案負荷

→需把複雜的步驟再拆解成更小的細項

六、行為預演

治療師期待個案在治療之外執行的行為計畫，最好都可以在療程中事先預演，原因如下：

1. 確定病人完成這些活動的能力
2. 練習行為技巧
3. 給予病人回饋
4. 辨識可能的阻礙
5. 指導病人

七、問題解決

當個案無法解決問題時，可能是以下兩種狀況

表現不佳：有足夠技巧可解決問題，但由於憂鬱無助等感覺而無法發揮
技巧不足：無法分析問題本質，也無法想到合理的解決方法

以下再細分兩種狀況的類型

A在問題解決表現不佳：

1. 認知功能缺損
可以藉由刺激控制的方法，可以減少分心，創造有利於完成目標的環境

2. 情緒負擔過重
以認知重建方法減低煩躁不安或是痛苦的情緒

3. 認知扭曲
教導個案學會辨識負向自動化思考及認知扭曲的改正技巧，在日常生活中運用

4. 規避
可透由活動排程與分級任務指派等和組織系統化的計畫相關的行為方法改善

5. 社會因素
個案可能因為太多的建議無所適從，此時可以請他分析每個想法的利弊。並且在決定不採納某人意見時該如何溝通

6. 實際問題
治療師最好能夠保持樂觀、相信可以找到一些解決方案，也比較能幫助個案堅持下去。必且邀請個案去想想看她不憂鬱時會如何處理這個問題？鼓勵他思考像周邊的人求助的可能性等

7. 策略因素
個案感到憂鬱或焦慮時容易忽略某些顯而易見的解答，此時並非要找出完美的方案，而是和個案一起努力將問題分類，盡可能找到一個可以涵蓋最多層面的解決方案。

B、在問題解決上技巧不足：

問題解決的步驟

1. 放慢腳步並釐清當下的問題
請個案放慢腳步，清楚定義問題的數目、強度與緊急程度。並讓他念出問題清單並做總結。

2. 選定一個目標
擬定問題的優先次序，藉此教導個案組織問題。在清單裡的前三名選定一個項目，作為治療的起點目標

3. 精確的定義問題
藉著設定議題的原則或是詢問來幫助個案更加精準的陳述問題

4. 產生解決方案
試著幫助個案學習運用創造力來解答，治療師也可以給予建議，但最好是在個案已經自己想了很多解決方案之後

5. 選定最合理的策略
請個案自己選擇一個他認為最有可能成功，也最有意願去執行的策略。

6. 執行計畫
請個案擬訂日期和時間來執行計畫，以增加成功的機會

7. 評估執行成果，若有需要則重複上述步驟
樸估個案的關於問題解決的自動化思考，協助他們修正認知上的扭曲。並且重新檢視計畫的執行方法，並且決定個案是否需要額外的技巧。

CH7 行為方法二：降低焦慮及打破規避的模式

一、 焦慮疾患的行為分析

1. 構成焦慮疾患ＣＢＴ模式的主要特徵

●一項起始（非制約式）刺激引起令人懼怕的（非制約式）反應，且被類化為制約式刺激，接著產生制約式
●一種畏懼刺激的規避模式，強化了患者不能面對某物體或因應情境的信念。
●必須打破規避的模式，使患者克服焦慮。

2. 焦慮人士的自動化思考特徵為非邏輯性推理

3. 畏懼認知也許被許多生活經驗所形塑

4. 許多焦慮疾患（特別是廣泛性焦慮症、恐慌症和強迫症）無法追溯出造成一套制約刺激和規避模式的單一畏懼性刺激。

二、 概觀行為治療方法

打斷刺激－反應的聯結

1. 交互作用（reciprocal inhibition）：藉由幫助患者經歷抵銷不悅反應的正向、健康情緒，以減少情緒激動的過程。
2. 暴露（exposure）：將一人蓄意暴露在壓力性刺激下，他有可能體會到恐懼，但恐懼通常有時效性，因生理上的刺激不會被無限期地維持在高張的狀態。當沒有新的激動因子，人們將開始適應這類處境。
3. 去災難化：(1)系統性的評估當暴露在某些刺激下，發生某種想像中災難性後果的可能性；(2)發展一種減低此類後果發生可能性的計畫；(3)發展一旦此類災難發生的因應策略。

三、 焦慮症狀行為之介入順序

1. 步驟一：評估症狀、誘發因素以及因應策略

●要清楚描述：(1)觸發焦慮反應的事件；(2)對畏懼刺激過度反應相關的自動化思考、認知謬誤，或者潛在的基模；(3)情緒與生理反應；(4)習慣行為
●要求患者紀錄會使他們產生焦慮的事物，以0到100表示情緒程度。
●協助他辨識所有規避行為，所以需要知道患者用以因應焦慮的策略全貌，因為焦慮疾患患者經常致力於安全行為──可能獲得當場短暫的規避，但仍會使焦慮反應存在的行動。

2. 步驟二：確認介入的目標

3. 步驟三：基礎技巧的訓練

●放鬆訓練

1. 闡述放鬆訓練的原理
2. 教導患者評估他們肌肉緊張和焦慮的程度
3. 探測肌肉緊張的範圍
4. 教導患者減低肌肉緊張的方法
5. 協助患者有系統的放鬆身體的每個主要肌肉群
6. 建議可能有助於放鬆的心靈意象

●思考中斷

1. 辨認一項現有的功能不良思考流程
2. 提供自我指令以中斷這項思考
3. 引發視覺心像
4. 轉換此心像

●分心法

●去災難化

1. 預估可能性
2. 評估證據
3. 複習證據列表
4. 評估控制感
5. 創造行動計畫
6. 發展因應計畫
7. 重新評估
8. 聽取報告

●呼吸再訓練

4.步驟四：暴露

●洪水療法（flooding therapy）：單純畏懼症，鼓勵患者直接面對畏懼性刺激。
●系統減敏法（systematic desensitization）

四、 建立分級暴露的階序

訣竅 :

1. 要明確
2. 針對每個階段的困難度或預期性焦慮評分
3. 建立一個具備多種困難程度、多重階段的階序
4. 和患者合作選出階段

五、 想像暴露

1. 使用環境提示，以創造畏懼性刺激的鮮明心像
2. 使用認知重建、放鬆、思考中斷或其他認知行為治療方法，以減少焦慮、驅除負面心像
3. 以階序形式呈現這些心像，要求患者率先選擇特定的目標
4. 訓練患者應付焦慮的方法
5. 重複想像暴露，直到消除焦慮

六、 現實實境暴露

現場實境暴露牽涉到直接面對會引起患者恐懼的刺激。

七、 不反應法（response prevention）

1. 不反應法是用來協助患者停止症狀行為方法的通稱
2. 暴露和不反應法通常合併使用
3. 患者被鼓勵暴露在畏懼情境中，同時願意不遵循他們平常的逃避反應

八、 獎勵

九、 調整暴露治療的速度

十、 結論

有焦慮疾患症狀的人發展出對事物或情境不切實際的恐懼概念，對畏懼性刺激的反應有過多焦慮或生理活化，接著規避觸發的刺激，以閃躲不舒服的情緒反應。每次患者避開一項引發焦慮的情境，他們會收集更多不能應付或處理的證據，但如果可以中斷這種規避模式，他們可以學到，此類情境是可以容忍甚至控制的。

CH8 改變基模

三、佳句摘錄

四、心得感想

五、問題討論

六、活動照片