醫學院人文課程的教學(The Harvard Medical School Cambridge Integrated Clerkship) (劉克明 教授)

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【醫學教育】醫學院人文課程的教學(The Harvard Medical School Cambridge Integrated Clerkship)

                                                                                                                                                                       醫學院劉克明副院長

      現代的醫學教育之特色為重視醫學人文的醫學專業教育。在醫學院課程中，醫學人文的課程通常是排在一、二年級，由通識教育中心負責規劃。但往往由於授課內容或方向偏重於人文方面，較缺少與醫學方面的整合，因此其教學的成果也較無法達到課程規劃的目的。有鑑於此，96年5月26日教育部顧問室主辦一場醫學人文師資培育工作坊，特別邀請美國 Brown University, Warren Alpert Medical School, Associate Dean of Medicine, Professor of Family Medicine, Dr. Stephen R. Smith演講醫學院課程中人文的教學。筆者謹將其演講重點摘述於下。

Dr. Smith在演講時，首先提及對人文 (humanism) 這個字的看法，他認為人文是一個由人的心智、身體與精神的組合 (a combination of human mind, body and spirit)，Dr. Smith 並提出幾個人文的類似字，例如：Humanism, Humanities, Humane, 其定義也非常類似，醫學人文的主要範圍應包括 empathy, sympathy, spirituality 及 professionalism等。

Dr. Smith認為 humanities是屬於社會科學之一部份，是醫療照護中的非技術的部份 (non-technical aspects)，是非認知的特質 (non-cognitive attributes)，也是屬於嚴謹的生物醫學範疇之外的認知領域。

接著Dr. Smith提出一個問題: 何謂好醫師 (The Good Doctor)? Dr. Smith 希望與聽眾有更多的互動，因此他要聽眾依據個人以往就醫的經驗，分享曾遭遇到的最好醫師與最差的醫師，並要聽眾兩人分組分享並討論醫師的那些特質造成了好的醫師及不好的醫師。經過討論後，聽眾提出好醫師的特質為：關懷病人、視病猶親、耐心、同情心、同理心、廉潔、誠實、善於溝通、樂於與病人討論等。反之則為不好的醫師。

Dr. Smith 再以梅約醫院 (Mayo Clinic) 為例，說明何謂好醫師。梅約醫院曾對196個病人進行醫師特質的問卷分析，其結果為: 好醫師之特質包括自信(confident)、具同情心 (empathetic)、慈悲為懷 (humane)、重視病人 (personal)、直率 (forthright)、尊重病人 (respectful)、細心 (thorough)、親切 (kind)。

同時在病人眼中認為重視醫療品質的好醫師包括三個重點 ─ what、how、who：
1. What：醫師要做什麼? 在醫療照護方面醫師應該做的都做到了，絕對沒有做那些不該做的。
2. How：醫師如何做? 在進行醫療照護時，醫師會讓病人感受到舒適 (comfort)、醫療過程井然有序 (orderliness) 及醫療環境很乾淨 (cleanliness)。
3. Who：誰是好醫師? 在進行醫療照護時，好的醫師會對病人表現出友善的態度 (friendliness)、熱誠 (enthuses)、重視身體語言的 (body language)─聆聽，眼神關注、親切、表現出重視病人的反應等。

Dr. Smith 認為會做正確的診斷與治療是一個醫師的基本條件，好醫師會受到尊重是因為他了解病人的感受、病人的痛苦。

Dr. Smith再提出一個問題: 為什麼現在的醫學生不知道人文教育與醫療之間重要相關性? 其原因包括：
1. 教師沒有具備有效的人文教學技巧，
2. 醫學院及醫院沒有好的教學環境，未重視隱藏課程 (hidden curriculum)，
3. 負面的模範角色 (negative role models) 之不良示範，
4. 教師或臨床指導者對待學生不重視人道，
5. 受到傳言對病人不必要太投入的神話影響 (the myth of detachment)。

Dr. Smith認為同情心是第六種感覺 (empathy as a 6th sense)，要教導醫學生同情心是要醫學生學會：
1. 感覺病人的感受是什麼，
2. 對病人要情緒化感情的反應 (responding emotionally)，
3. 不必靠語言的啟發 (nonverbal trigger)，
4. 相信自己的第六感，
5. 要跟病人解釋檢查的結果，並且是要讓病人瞭解清楚的溝通。

Dr. Smith用潘朵拉的盒子 (Pandora’s Box) 進一步解釋醫病關係：因為病人害怕醫師洩露某些他們無法控制的悲慘痛苦的病情，如同打開潘朵拉的盒子之後果一樣。但是在釋放出許多的悲慘痛苦後，潘朵拉的盒子最後仍保存了最寶貴的希望 (hope)。因此醫師不僅要跟病人談疾病，也要協助病人，給與病人希望。醫師要多去跟病人談話，關心病人所擔心的事，並且要減輕或轉移病人的痛苦。

如何教醫學人文 (How to Teach Humanism) ? 接下來，Dr. Smith 提及教醫學人文最重要的是模範角色的建立 (role modeling)，教師必需：
a. 自己好好作模範，重視身教，
b. 是非對錯要清楚的指給醫學生知道，
c. 鼓勵醫學生去作正確的思考與學習，
d. 觀察醫學生、要求醫學生努力去做、而且要評估醫學生的學習成果。

Dr. Smith提及醫學人文課程是整合在Brown大學醫學院的課程中，Brown大學要求醫學生必備的9項能力 (Brown’s Nine Abilities) 為：
1. 有效的溝通，
2. 基本的臨床技巧，
3. 應用基礎科學於臨床的醫療，
4. 診斷、管理及預防，
5. 終身學習，
6. 專業的發展與個人的成長，
7. 了解醫療照護中社會的與社區的關連性，
8. 道德的推論與臨床倫理，
9. 問題解決的能力。

Dr. Smith特別重視第七項能力的教學，因為其與醫學人文課程的學習成果相關。第七項能力的教學包括服務課程的學習 (Service learning) 及成醫課程(Doctoring)。
I. 服務課程中的學習 (Service learning)，要讓醫學生了解到：
1. 社會資源的不平衡 (social disequilibrium)，
2. 學習如何去提供一個有用的醫療服務 ，
3. 建立醫學課程中的理論到實際社會的相關性，
4. 養成學習自我警覺及反省的能力的重要性。

II. 成醫課程 (Doctoring)：為達到第七項的能力─了解醫療照護之社會的與社區的關連性之課程，分三個層級。
A. 剛開始學習進入此課程 (Beginner level)之特點：
1. 安排臨床指導教師 (clinical mentors) 引導醫學生，
2. 醫學生建立田野學習經驗的紀錄 (field notes)，
3. 利用醫學生小組討論的方式教學。

B. 中階課程 (Intermediate level) 是醫學生在家醫科實習時的學習，其重點：
1. 利用社區的假說問題的介入學習 (Hypothetical community intervention)，以建立社區服務學習經驗 (Service learning experience)：
範例: 社區介入的學習內容：
a. 先確定一個公共衛生的問題，
b. 從群眾的交談中發現更多的問題，
c. 找出現有的社區資源，
d. 收集病人的資訊，
e. 形成一個研究的假說 (research hypothesis)，
f. 提出一個介入社區的醫療照護研究計畫。

2. 中階的課程之研究計畫 (Progresso Latino Project)
a. 調查在社區層級個別病人常見到的共同問題，
b. 評量解決社區共同問題的策略及需求，
c. 進行(實施)解決社區共同問題社區的活動。

3. 評量學習成果：
　　採用OSCE，以評量是否達成教學之目標。

C. 高階 (Advanced level) ─ 採醫學生個別的學習計畫 (optimal proposal)，內容包括：
1. 初步的醫學生篩選 (需要完成 9 Abilities之醫學生)，
2. 專家評量: 評量項目包括醫學生與病人的互動、處理病人、治療病人、倫理考量等的表現。
3. 醫學生提出研究成果，完成計畫。

Dr. Smith演講的結論：
1. 醫學人文教學最重要的目的：Dr. Smith認為要教醫學生醫學人文，最重要的是教導他們的態度與價值觀 (attitude and value)，改變他們的心或靈魂 (heart and soul)，不要像某些課程，都只是在教事實 (fact, fact, fact) 等無聊的東西。
2. 醫學人文教學最重要的策略: Dr. Smith 提出教醫學生醫學人文，為師者首先要引起醫學生有效的反應，讓醫學生樂於自動的參與與投入，讓醫學生有能力去幫助病人，讓醫學生與醫師充分互動以了解好的模範醫師與不好的醫師，要讓醫學生學會自我反省，最後還須不斷的加強醫學人文，以提醒醫學生具備medical humanism的重要性。
3. 醫學人文教師的期待: 最後，Dr. Smith認為醫學人文教師都有上述的能力，但是要教好醫學生醫學人文是為人師者一個長期持續而且要堅持的理想。

感想與建議：
Dr. Smith演講如何教授醫學人文的內容有理論的支持，又有實際範例，值得各醫學相關學系人文課程教學之參考與應用。