Pediatric dentistry reading 讀書會-1

出自KMU Wiki

兒童齒列矯正---錯咬

前言: 臨床上常見咬合不正的病患，咬合的狀態多半由於遺傳因素造成，但有有許多後天因素例如不良習癖，皆有可能造成咬合不正情形發生。良好的咬合除的有良好的齒列與和順的顏面輪廓之外，更進一步的也會影響評是飲食功能的正常和社會人際關係上的人格和心理發展。因此當病人前往門診初診時，應定期檢查其咬合狀態，如果能早期發現，就能早期矯治口腔習癖，或者早期給予矯正治療，以免長大成人後因為骨骼已定型而使得矯正治療的困難度增加。基本定義: 首先來定義錯咬，可分為頰側、舌側、以及剪刀咬(displacement)，依據下牙相對於上牙之牙弓橫向關係。病因: 造成錯咬的原因常見為擁擠，可能是一顆或兩顆被推擠到牙弓外。譬如，2錯咬長是由於1和C間缺乏空間，迫使2往顎側萌發並與對側牙呈舌側咬合。而後方在擁擠的情況下E過早喪失可能造成6往前位移，迫使5往顎側萌發。乳牙滯留可能讓恆牙繼生齒萌發轉向造成錯咬。第二常見原因為骨骼所造成，由其是越多顆牙齒錯咬，骨骼病因成分越大。Buccal segment錯咬可能純粹是因為牙弓相關寬度mismatch或前後向discrepancy，造成牙弓較寬部分咬在對側牙弓較窄的部分。Buccal segment整個頰側錯咬最常與Class 3有關；錯咬也與真實的骨骼不對稱有關。另外也可能因為小朋友吸允手指頭造成後方錯咬有關。 當遇到小朋友有這樣的咬合情形，給予其治療前，須考慮以下因素: (1) 需要哪種類型的位移?

  假如需要bodily或apical movement，那麼就需要固定裝置；然而，若tipping movement
  就足夠，可以考慮給予活動裝置。

(2)在治療結束前，希望小朋友能有多少overbite?

  對於成功的治療一定需要某些overbitd來維持矯正後的門牙位置。       

(3)考慮上門牙的proclination也會影響治療後的overbite量。 (4)牙弓是否有足夠空間來容納牙齒移動?假如不夠，是否需要拔牙？一顆或多顆? (5)是否需要對側牙齒相互位移？ 常用於治療錯咬的活動裝置 1. Quadhelix appliance quadhelix是個非常有效的固定慢速擴張裝置。這裝置如果需要也能擴張前後向移動，也可用來減少旋轉已經被旋轉的臼齒。當主動功能完成後，也可將它變成被動式來幫助擴張後的維持性。 2. RME 這裝置合併焊接在環上的Hyrax screw，通常是在兩側一顆小臼齒和一顆大臼齒上，通常為2個禮拜的active treatment period(每天兩次，0.2-0.5mm/day)。產生巨大力量是計畫來打開midline suture，並藉由骨骼擴張來擴張上顎，而不是牙齒的移動。基於這個原因某些提倡對這方法限用在病患青少年早期的suture融合前，藉由撐大疤痕組織來擴張cleft segments。若考慮使用這方法，建議確認是否有足夠頰側支持骨頭與軟組織。

討論

臨床上使用的RME是否會有relapse的情形? 妮:一但完成擴張後，裝置通常會留在原地當作維持器幾個月。 目前已經證實bone infill會進到被擴張的suture，但移除裝置後大概有75%獲得的擴張量會消失。 玲:所以通常會over correction嗎?那要調整多少才算over? 岑:調整到cusp-to-cusp，讓牙齒有relapse的空間。 晨:那維持器會需要維持多久才可移除? 芹:事實上等待骨頭形成的時間不一，可能會很久也不一定 理想的咬合狀態? 萱:理想狀態是上顎牙齒覆蓋在下顎牙齒的外側。上下顎門牙間相距約2-4mm,為水平覆蓋郁:造成開咬的原因在臨床上常見為 (1)不良的習慣癖好，像是小朋友吸吮手指的習慣 (2)骨骼性，可能是上下顎咬合面的角度相差太大導致。 由於部分病患均有慢性上呼吸道堵塞或感染症狀，如過敏性鼻炎造成的鼻塞，導致習慣性以口代鼻進行呼吸動作 森:治療與否須看病患的年齡和錯咬嚴重程度而決定。而如果治療後能夠維持穩定的咬合

  關係，遇後回復的機率也會降低。 

Xylitol(木糖醇)真的能預防蛀牙? 由於日前某廣告宣稱含xylitol，能有效預防齲齒發生率。也因如此，門診常有家長前來詢問是否可讓孩童嚼食口香糖，已達功效。因此，決定討論xylito的功用和機轉，以及使用方法。 簡介： Xylitol(木醣醇)是與sugar(蔗糖)一樣甜的替代物，但卡路里低40%。屬於糖醇(sugar alcohol)或多元醇(polyol),包含其他減肥代糖如清涼茶醇(sorbital)、木糖醇(mannitol)、麥芽糖醇(maltitol)。 Xylitol大部分取自白樺樹，或玉米芯及甘蔗殘餘物。Xylitol亦可在一些水果和蔬菜中發現，且有是人類代謝過程中的一部分產物。 作用機轉： xylitol被證實具有保護作用並降低齲齒，其機轉藉由降低牙菌斑和唾液中的streptococcus mutans量以及降低這些細菌所產生的乳酸量。 實驗結果顯示：食用100% xylitol比食用xylitol+sorbital者降低更多齲齒或S mutans的level。而食用xylitol+sorbital又比單純食用sorbitol者的效果好產品中xylitol含量決定降低齲齒的程度，其他多元醇會增加但不會降低xylitol的效果。 Xylitol會和蔗糖競爭細胞壁上的transporter和其細胞內的代謝過程。S mutans的代謝過程中，蔗糖會產生能量並促進菌體生長，但S mutans卻得消耗能量以分解蓄積的xylitol，且沒有產生能量。而且，產生能量的中間物被耗盡又不能經xylitol的代謝產生能量。而短期使用xylitol可以降低plaque和唾液中S mutans level。 長期且習慣性的使用xylitol可對S mutans strains有選擇性效果：選擇較無毒性且較不黏附到牙齒表面的族群，也就是較易從plaque掉落至唾液中。此效果不僅對個人的防齲齒有幫助，也會影響S mutans從母親傳染至小孩。 有效劑量和使用頻率 MS level隨xylitol劑量的增加而減少，有效範圍在每天8.66g~10.32g，最低量3.44g雖有效降低MS level但統計差異不明顯。食用xylitol口香糖要有效果的方法：每天使用6~10g xylitol，分成至少3次。 討論: 針對高齲齒風險的兒童，同樣也可使用xylitol嗎? 芹:混合齒列的兒童少吃甜食很困難，因此使用xylitol就很有好處，因為其作用不仰賴降低飲食中的糖含量，因此可以在日常飲食中直接加入xylitol。 一般來說，可以建議使用含氟牙膏天加xylitol可代替一般牙膏使用，其他xylitol產品可與含氟牙膏、局部塗氟和sealant一起使用。 Xylitol和flouride可以同時使用，因為他們作用機制不同且有加乘效果。 如何辨認xylitol產品成份清單? 岑:通常產品包裝的成份名單是按照所佔比例排列，放在第一位的成分最多，然後依序遞減。Xylitol可能不是放在第一位，但因其功效，可能會在包裝上以放大字強調。 晨:產品的標籤如果能標是其甜度來自100% xylitol，將xylitol列在成份清單的第一位或標明每份的xylitol公克數，將有助於專業的評估和民眾的知識。 萱:應該提倡明確標示產品中xylitol含量，以利消費者在良好告知下購買所需之產品。且應該清楚只是所需之有效用量和使用xylitol的頻率。 智:因此有效的每天xylitol劑量範圍是6-10g，有效的使用頻率是每天3~5次。較大效果出現在使用xylitol頻率較大和劑量較大。 Retention; An Introduction to Orthodontics 前言： 對矯正醫師來說，”維持治療的結果”是一大挑戰，此過程就是”retention”。Retention的目的就是減少relapse。在一開始做治療計畫時，就需要將retention當成一部分來計畫被與病人討論。 Relapse定義： 根據英國定義：在矯正過後，回復原本的咬合特徵，但對病人而言，比較好的描述是：在治療結束後的最終牙齒位置有任何改變→此改變可能是回到原本的不正咬合，也可能是年齡改變導致的移動和其搭與矯正無關的移動。 Relapse的病因： 牙齦及牙周因素： 當牙齒移動時，PDL和相關的alveolar bone會remodel，直到牙周組織適應新的位置前，被拉長的periodontal fibers會傾向將牙齒拉回原來的位置，這種現象在rotation尤其明顯。 (2)咬合因素： 治療結束病人的咬合狀況會影響穩定度，如果在治療結束時，牙齒互相嵌合良好，結果會更穩定 (2) 軟組織：

  牙齒是位在一個軟組織的平衡區，舌側是舌頭，唇頰側是cheek和 lip。舌側的力量
  會大於唇頰側的力量，但若PDL是健康的，牙齒會被維持在平衡的位置，牙齒矯正後
  應調整在neutral zone，以增加穩定度

生長因素:雖然病人大部份的生長會在青春期結束時完成，但中期醫生仍會有一些隨年紀的改變。 維持器： 選擇不同維持器時，應該考慮以下幾點：治療成果的適當穩定度，原始的咬合，使用的appliance類型，口腔衛生，治療成果的品質，病人的配合度及期望。 討論： 選擇可撤式或活動式維持器/ 妮:可撤式的好處是清潔容易，不需要長期佩戴 玲:但是這樣矯正後的效果，需要病人的配合度良好，牙醫師無法控制的因素變大 那些情況會選擇固定式的維持器? 芹:當關閉spaced dentition,矯正嚴重旋轉牙齒，或大量移動下顎後牙，甚至是合併牙周及矯正問題的病人 Relapse的機率很大嗎? 郁:研究指出，在停止使用retainer10年後，約有70%的病人會因relapse而需要重新矯正，接下來的10年會更糟 晨:所以說relapse是無法預測的嗎? 森:事實上我們很難準確預測病人relapse風險的因子，因此目前的論點是:所有的病人治療後，要清楚告知有relapse的可能，並讓瞭解佩戴維持器的重要性。