從醫師專業全球化的理念談全球醫學院畢業生最基本的能力 (劉克明 教授)
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從醫師專業全球化的理念談全球醫學院畢業生最基本的能力
醫學院 劉克明副院長02/13/2006
在2005年11月香港中文大學主辦的第八屆兩岸三地醫學教育研討會中，醫師專業之全球化是一個重要的議題，其基本的理念在確立全球醫學院畢業生所應具備的最基本的臨床照護能力。 近年來醫療之逐漸全球化以及醫師專業全球化的趨勢，使得醫師所必須具備的基本能力的議題成為非常重要的焦點。而這些經過專家們的共識與確認的基本能力，將有助於明定醫學院的教 師應該教授什麼？醫學生被期待應該學習到什麼？所有醫師必須具備的經驗是什麼？此外，必須發展一個機制以確保所有醫學院畢業生於畢業時己經具備了這些能力。本人謹將聆聽 Dr. M. Roy Schwarz專題演講之心得與感想於此報告。
國際醫學教育學會與醫學教育全球化 (IIME and the globalization of medical education)：
於1999年，由 Dr. Schwarz領導之紐約中華醫學基金會 (China Medical Board of New York) 成立國際醫學教育學會 (Institute for International Medical Education, IIME)，其任務之一是研究並且確定全球所有醫學院的畢業生所必需具備的“最基本的能力”(Minimum Essential Competence) (請?閱www.iime.org/gmer.htm )。
國際醫學教育學會 (IIME) 的計畫分三個階段：
第一個階段：建立最基本的定義
發展並確立醫師“專業全球化最基本的能力”(Global Minimum Essential Requirements, GMER)，其目的在明定不論醫師在何處接受醫學教育訓練，所有醫師皆必須具備的知識、技能、專業的行為及倫理；
發展且提出評估醫學院畢業生能力的方法，而且要評估一個醫學院是否充分提供可以使醫學生獲得這些能力的教學經驗。
第二個階段：實驗式的實施
運用能力評估方法，去評估幾個國家的頂尖醫學院的教育成果是否己包括“全球化最基本的能力”；
依據評估的結果，對於這些醫學院在教育過程中所面臨的弱點，開始實驗式的推動改進計畫，而且重覆進行評估，以確定這些缺點是否已經消除。
第三個階段：全球化的推廣
將 “醫師專業全球化最基本的能力” 計畫全球化，全球分享此醫學教育計畫的實驗成果，目的在改善全球醫學教育及全球醫學教育團體的品質；
推動與促進一個全球化醫學教育網的發展。
醫師專業全球化最基本的能力 (Global Minimum Essential Requirements)：
分七個項目 (Seven Domains)：
(1) 醫療專業的價值觀、態度、行為及倫理；
(2) 醫療的科學基礎；
(3) 臨床技術；
(4) 溝通技巧；
(5) 群眾健康及醫療管理系統；
(6) 醫療資訊的管理；
(7) 批判性的思考與研究。
共包括六十個學習目的 (60 Learning Objectives)
(參考: www.iime.org/documents/objectives.htm)
在此七個項目中，“醫療的科學基礎” 與 ”臨床技術” 二項是被充分了解的，而且被全球醫學教育界一致接受的基本能力，因為它們永遠是創造與執行有效的醫療照顧之基礎。
然而，”醫療專業的價值、態度、行為與倫理” 則是反應了醫學界及大眾的意見，認為這些是醫師的基本素養，也是醫師執行醫療業務的基礎。每天對於醫師及醫療服務的埋怨，很多都是與這些項目有關。醫師必須被訓練與預備來承擔生物醫學與資訊科學的快速進步、醫療照護機構的眾多要求及其主管單位的政策改變、以及漸增的經費方面的限制之後果，而且不能失掉幾千年來引導醫學的傳統價值。除此之外，這些進步也帶來了醫師必須要反應的、他們自己特有的及新的倫理、社會及法律的挑戰。
至於“溝通技巧”，沒有人會懷疑“溝通技巧”是所有醫師的一個基本工具的重要性。因為要創造一個病人與親屬、醫療照顧團隊的成員、及大眾之間互相學習的環境，必需要有效的溝通。如果醫師要去了解病人的信仰及文化的價值觀的內容，溝通是基本的途徑。除此之外，醫師必須能夠去教導、勸導及建議病人、家屬及大眾有關健康、疾病、危險因子及健康的生活方式，皆有賴良好的溝通技巧。
“群眾健康與醫療管理系統”被確定為基本能力之一，反應了以往對於疾病的了解、疾病如何影響個體、以及僅以疾病之診斷與處理為焦點已經不足，且持此看法的人日漸增加。同時對於日增的全球的、流行的醫療問題，包括HIV/AIDS、毒品、香煙、酗酒、兒童瘧待及家庭暴力等，醫師需要具備群眾健康之知識與處理技術。醫師也必須與其他的醫療專業人員團隊合作，以提昇、維護及改善特定族群的健康。
由於這些努力往往必須在現有的醫療照護系統的範圍內推動，因此，醫師也必須了解建立醫療系統所依據的原則、它們的構造及它們的經濟的以及法律的基礎。缺少其中之任何一項，將造 成醫師無法照顧到某一特定族群的健康。
“資訊管理”會成為基本能力之一，乃基於事實上，在目前及未來，醫療之執行與醫療系統的管理，需要依靠知識與資訊之有效的流通。因此，醫師必須知道如何運用現代的溝通技巧及資訊科技，以接觸及管理醫學資訊。他們也必需了解資訊科技的能力與限制，而且能運用資訊科技於解決醫療問題與進行決策。
最後，“批判性思考及研究”會被認定為一個重要的基本能力，是反應出批判性評估現有的知識、技術及資訊的重要性。這是一位醫師要能夠解決醫療問題所不可或缺的。於醫療個別的病人，醫師必須應用實證基礎醫學的原則，去對有關於有限的醫療資源之優先運用進行決策。畢業生必須學會如何批判地評估不同的數據與資訊，以及了解醫療品質，並且扮演醫療品質研究者的角色。
醫療的進步日新月異 (The Innovation of Health Care):
這是特別的事實，因為今日的醫療將不是明日的醫療。近年來，遺傳學、免疫學、神經科學，分子生物學及蛋白質體的進步，使得醫療的執行有更多的挑戰與選擇。醫學教育者面臨如何準備今日的受訓者，去處理明日的醫療之挑戰。很清楚的是需要培育醫學生有能力去持續獲得新知識、技術與技能。因此，畢業生必須承諾終身學習，而且他們也必需知道如何在此新的資訊時代去進行此種學習。除此之外，他們必須知道他們自己的極限；必需準備常規的自我評估及同僚評量，以及樂於從事繼續自我導向的學習。特別值得提起的是，最近很多醫學教育相關的不同範疇的出版物，我們能夠發現有很多類似的學習目的。這些共同點指出了全球的醫學學術團體，對於有關於今日及明日的高品質醫療照護執行時，醫師所需要的、最重要的能力的範圍，有一個廣泛的共識。
“醫師專業全球化最基本的必要條件” 的概念，提出一套全球醫學院畢業生最基本的學習成果，然而，更重要的是要了解各地區的，個別國家的及甚至區域性的醫療照護之需求，也必需要納入考量。這個可以解釋為醫學生有必要去了解於一個非全球化層次的文化、社會經濟的情況以及其醫病的關係。
各醫學院必須特別針對這些地域性的、個別的需要，採取明確的反應，雖然這些需要之性質並不是全球化的。因此，各醫學院需要提供一個醫師“專業全球化最基本的能力 (GMER)”課程，再加上為解決地區的、國家的或區域的醫療照護需求，所特有的醫學教育課程才是完整的醫學教育。
因此，很明確的，“全球化最基本的能力 (GMER)”的觀念，並非暗示全球各醫學院課程及教育過程必需全球化的一致性。事實上，各醫學院應該採用他們自己特別的課程規劃，但在進行規劃時，他們應該首先確保他們的畢業生將具有“全球化最基本的能力 (GMER)”文件中所聲明的核心能力，其次，這些能力必須能達到他們所要服務的地區之特殊的醫療照顧之需求。
GMER計畫與教育成果的評量 (The Assessment of GMER’s and Educational Outcomes):
為了要讓醫學生能夠接受“全球化最基本的能力”的課程安排，必需將其學習成果與評量連結在一起。另一方面，實施全球化最基本的能力 (GMER) 課程之學習成果的評量，是要確保醫學教育單位與課程負責人在規劃教育學程時己考量到這些最基本的能力，而且保証學生們在進行評量之前，己經獲得這些最基本的訓練。因此在開始實行此專案之前，由評量技術方面的專家組成了一個特別的“評量研究小組”(Task Force for Assessment)，此研究小組之整體目標在發展一套方法去評量每一個提出的學習目的。
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目前，有三種評量工具己廣被運用: 1. 複選測驗題 (Multiple-Choice written examination， MCQ), 2. 客觀結構式臨床測驗 (Objective Structured Clinical Examination, OSCE) -- 利用病人與模擬假人評量全球化最基本的能力 (GMER)，特別是那些有關於專業的態度與價值的項目， 3. 觀察評量 (Assessment by observations) -- 利用教師、同僚、護理人員或病人直接的觀察去評量醫學生的表現及醫學生學習經驗的記錄簿。
為了進一步支持全球化最基本的能力 (GMER) 之實施，國際醫學教育學會 (IIME) 擬定一套“醫學教育名詞的字彙 (Glossary of Medical Education Term)”，明確標示國際醫學教育學會(IIME)文件中所使用的名詞之定義，並創立線上“醫學院的全世界資料庫”“Worldwide Database of Medical Schools”。
結論與建議：
醫師專業全球化最基本的能力 (GMER) 明定目前醫師們所必須具備的專業能力，並且確定其態度、技能與知識等六十個學習目的，以為終身學習的基礎。醫學院畢業生不應被認為祗是依照“食譜”訓練出來的技術員，他們應該是在現在及未來能夠執行醫療服務與科學研究的高等教育的專業人才。
國際醫學教育學會 (IIME) 發起的醫師專業全球化最基本的能力 (GMER) 是一個經過慎思而定的計畫，之前它從未在全球各地施行過。當此計畫開始在少數醫學院施行時，它會激發其他的醫學院產生學習，而且將會擴大至其他的國家。在開始實施時，不可能期待在每一個方向都“做對了”，因此毫無疑問的將需要調整與改進。
醫師專業全球化最基本的能力 (GMER) 並不是美國人、美國醫學院學會 (AAMC) 或ECFMG，或China Medical Board of New York 所要求的。它是屬於所有曾經協助它的發展的全部?與者的。它被期待最終將被全球醫學教育團體採用，成為他們的標準。如果醫師專業全球化最基本的能力 (GMER)被認為是“來自美國或已發展國家”的要求，它們就是失敗的。
醫師專業全球化最基本的能力 (GMER) 的項目，定義了一個醫師的最基本必備的能力是什麼，它並沒有定義什麼是一個醫療專家或專科醫師。因此，它祗是明定一個獨立的醫療專業的核心項目。
Dr. Schwarz 表示國際醫學教育學會 (IIME) 將盡全力與世界所有主要的醫學教育機構合作。這個努力的目的包括認同這些醫學教育機構從過去迄今在醫學教育所扮演的角色與努力、長期的經驗、及重要的成就與傑出的貢獻。很明顯的，為了使此全球化計畫順利的推動與成功，我們有必要?與並且一起努力合作。
本篇文章之目的並不是要“外國人來評估我們的醫學院”。首先，在國外，參與此實驗的醫學院是自願的。更進一步而言，醫師專業全球化最基本的能力 (GMER) 是全球醫學教育機構的代表們所共同發展出來的。因此它們代表了全球醫學教育機構導向的核心委員會的一個共識。此全球化最基本的能力 (GMER) 過去曾經是，而且目前也是一個全球的醫學教育團體共同努力的成果，並不是由單一國家、團體或個人所產出的。
事實上，很多醫學教育領導人同意現在正是努力於醫師專業全球化最基本的能力 (GMER) 的時候，他們認為醫師專業全球化最基本的能力 (GMER) 的計畫，應該由一個集合全世界的醫學教育專家之知識與經驗所領導的機構來推動並完成。而各個國家的醫學教育團體目前之挑戰是如何將全球化最基本的能力 (GMER) 的六十個學習目的，當做一個改善醫學教育品質的重要工作，去規畫與實施新的課程。可以預期的是，當全球醫學院全面進行醫師專業全球化最基本的能力 (GMER) 之課程後，全球的醫療之品質將會更顯著的改善。
目前台灣教育部以國際化程度為評鑑各大學教育成果之重點，國際醫學教育學會推動的醫師專業全球化最基本的能力 (GMER) 計畫，可當作本校醫學教育的重要參考指標，也是台灣醫學教育界未來發展之重要參考。
誌謝
賴系主任、許副系主任與筆者等人參加第八屆兩岸三地醫學教育研討會，承蒙教育部教學卓越計畫的經費補助，謹此致謝，並且非常感謝 王心運老師伉儷的卓見與修正。
