感染性心內膜炎之護理
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感染性心內膜炎
感染性心內膜炎係微生物於心臟內膜造成的感染症，因其具有相當高的死亡率，且臨床上之併發症往往複雜，
故早期診斷有效治療往往影響預後甚劇。感染性心內膜炎之治療長久以來對醫護人員而言都是一項挑戰，其困難處 在於做出正確的診斷。直到目前為止確定的診斷仍有賴於開刀時心臟內贅生物（vegetation）或膿瘍（abscess） 病理組織學的確認。除開刀確認之外，通常臨床上此診斷有賴於血液細菌學、心臟超音波學及臨床症狀三方面的綜 合評估。
病理變化
臨床上會引起感染性心內膜炎的病原體多為格蘭氏陽性球菌，如草綠色鏈球菌（Streptococcus viridans）
、腸球菌（Enterococcus）、金黃色葡萄球菌（Staphylococcus Aureus）等。罹患感染性心內膜炎之高危險 群包括風溼熱、動脈硬化性心臟疾病、瓣膜疾病、藥物濫用、血液透析患者、HIV感染患者及更換人工瓣膜的病患。 當感染性微生物附著於受損的心內膜上，逐漸聚集了纖維蛋白（Fibrin）、白血球及血小板，形成突起之贅生物（vegetation），一但這些贅生物脫落形成栓子進入血循則可導致身體器官血管的栓塞（Embolization）。如為 左心內膜贅生物形成之栓子，其可隨血液循環至全身，可能在腦、腎、肝、四肢或腸繫膜處造成動脈栓塞；如果是來 自右心內膜之栓子，則易形成肺栓塞。
而感染性心內膜炎病患之死亡率，決定於幾項因子：致病菌株，是否有併發症之產生，是否有造成瓣膜附近之心
肌膿瘍，以及外科治療之時機，整體而言死亡率介於20~50%之間，主要死因為中樞神經系統血栓造成循環系統的衰竭 。而復發通常發生於治療完成後兩個月內，復發率在正常瓣膜病患依致病菌不同介於2~20%之間，在人工瓣膜之病患則 介於10~15%之間。
臨床表徵與診斷方法
感染性心內膜炎通常ㄧ開始會出現類似感冒之感染症狀，包括：發燒、寒顫、盜汗、疲倦感、軟弱無力、食慾不振
、體重減輕、背痛等。而栓塞的臨床表徵，則依位置不同而有不同症狀出現，包括右心贅生物掉落形成栓子進入肺循環 ，導致肺血管栓塞，引起胸痛呼吸困難咳嗽等；脾臟血管栓塞，引起左上腹劇烈疼痛及脾腫大（Splenomegaly）；腎血 管栓塞引起側腹壁痛、血尿、氮血症（Azotemia）腎絲球腎炎及腎功能改變；腦血管栓塞可導致中樞神經功能異常，如： 知覺障礙、輕偏癱、半身不遂、運動失調（Ataxia）、失語症、意識型態改變等；冠狀動脈栓塞造成心絞痛、心肌缺氧 或梗塞。周邊組織出現的臨床表徵則有裂紋斑出血（Splinter Hemorrhages）：指病患在手指遠端的1/3處出現黑色條紋，腳趾甲也會；賈尼威病灶（Janeway Lesions）：在患者的手指、腳趾、鼻子或耳垂出現小的、直徑約1~5㎜、無痛 的出血點，可能是因免疫反應所引起；羅斯氏斑點（Roth’s Spots）：眼底鏡可見視網膜出血，大多分布在視神經盤附近，中心顏色較黃白，外圈較紅，直徑約3~10㎜。如感染部位波及瓣膜導致瓣膜葉片穿孔或腱索破裂，造成心臟血流障礙，則可加速鬱血性心衰竭的形成。
感染性心內膜炎的症狀與數種不同的感染及心臟疾病特性相類似，因此診斷上並不容易，由詳細的問診資料可協助發
現心內膜炎之病因，包括心臟疾病、皮膚、呼吸道或泌尿道感染之病史，以及近期內是否接受心臟手術、心導管置入術、 其他外科治療或婦科手術等侵入性檢查或醫療處置等。90~95%感染性心內膜炎患者之血液培養結果呈現陽性反應，可用 以診斷病因，例如：細菌，黴菌或其他微生物之感染，但如果先前已使用抗生素藥物者，其血液培養可能呈現陰性之結果 。血液檢查方面，急性其白血球計數可能會上昇，心臟酵素可用來確立或除去病患為急性心肌梗塞的可能。
超音波對感染性心內膜炎之診斷與治療都扮演著不可或缺的角色，一般經胸腔超音波檢查快速安全，對發現心內膜贅生
物之專一型可達98%，但敏感性卻不及60%，且易受病患肥胖，慢性阻塞性肺病影響，對可疑病灶鑑別率不佳。經食道超音 波（TEE），在富有經驗的醫師操作下，其專一型可達九成以上，敏感性達75%以上，並可有效發現位於主動脈根部及中膈 區之併發症。
醫療處置
可分內科治療與外科手術治療兩種
內科治療：
- 抗生素治療：根據病患血液培養結果確認感染的微生物，並選擇適當的抗生素予以治療治療過程通常需持續4~6週。大部分感染性心內膜炎病患可採用Penicillin類抗生素這類藥物對草綠色鏈球菌之感染也特別有效。為了達到藥物的協同效力（Synergistic Effect），有時需合併使用其他的抗生素，例如：Streptomycin或Gentamicin；如對Penicillin過敏者可使用Vancomycin。在治療葡萄球菌心內膜炎時要勤作血液培養，以確保徹底殺滅病原體，尤其是在長久或再次發燒的病人。在抗生素治療完成八週之內要作一至二次的血液培養，以確定治癒。在停止治療後，應注意觀察病患是否有疾病復發的症狀，當再度出現體溫升高、結節、食慾不振及陽性的血液培養時，即可確定有復發的情況，此時之治療為給予高劑量的抗生素，或者更換另ㄧ種抗生素。
- 抗血栓治療：目前認為針對病患投予預防性抗血栓治療，並無助於敗血性血栓症之發生，甚至還會增加病患發生出血的危險，可是對於患有人工瓣膜之感染性心內膜炎病患，抗血栓治療仍有其必要性，除非在臨床上已發現有中樞神經系統血栓合併出血時，才需將抗凝血藥物暫停，在使用的藥物選擇上，若是預期將進行手術治療，應以heparin取代warfarin治療，至於阿斯匹靈在預防心內膜炎血栓的角色，目前尚未有定論。
外科治療：
無論是自體瓣膜或人工瓣膜的心內膜炎，當有以下情形出現時皆須考慮外科手術治療：如鬱血性心衰竭、持續性敗血症
、感染的菌株毒性過強、週邊或腦部有栓塞現象、感染的現象有超出瓣膜的範圍、以及腎功能有衰竭的情形等。現已有多項 研究證實，對於合併心衰竭或對內科治療反應不佳之病患，同時給予外科治療，可降低其死亡率，尤其是心衰竭，是影響病 患預後之重要因子，其發生率也高於其他之合併症。
需要外科治療的心內膜炎病患，一般要接受為期四至六週針對致病菌的靜脈注射抗生素治療，至於手術後抗生素的使用
期限，則視術中的細菌培養結果而定。如果術中的細菌培養結果為陰性，而病患術前已完成整個抗生素療程，則術後再使用 七天的靜脈注射抗生素治療即可。如果術中的細菌培養結果為陰性，但病患術前並未完成抗生素療程，則病患術後靜注抗生 素治療應持續治療程結束（術前加術後）。如果術中的細菌培養結果為陽性，則病患須在接受額外的四至六週靜注抗生素治療。
感染性心內膜炎之護理措施
- 維持血液動力學之穩定
監測病患血流動力學變化，如血壓、平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）、心輸出量（CO）、心指數（CI）、
右心房（RAP）及右心室的壓力、肺微血管楔型壓（PCWP）等參數。觀察並紀錄病患是否有過多的體液聚積在肺部的情形 ，如胸部X光顯示肺水腫，或是聽診呼吸音出現爆裂音或溼囉音，以及是否出現呼吸短促或呼吸困難的現象。必要時給予 氧氣使用，密切觀察病患意識狀態之改變。每小時評估尿量，監測利尿劑與強心劑等藥物療效。當病患情況改善後，應協 助其採漸進式的活動計劃，並監測病患身體對活動的反應，注意觀察血壓、心跳速率變化、及是否有盜汗、暈眩和軟弱等 情形。
- 減輕疼痛，促進舒適
評估病人疼痛強度、持續時間及性質，並監測病人服用止痛藥之效果。當病人處於急性疼痛時，非藥物止痛法也可協
助病人在疼痛加強前有效的放鬆，如放鬆技巧、教導病人緩慢深呼吸、冥想法等。
- 觀察及預防合併症之發生
每4小時監測生命徵象，監測血液培養及白血球計數之檢驗結果。適當調節室溫與被蓋，評估抗生素使用療效，教導病
患攝取營養食物喝足夠的水分並使身心獲得充分的休息。當病患預行侵入性治療時，如放置中心靜脈導管、周邊靜脈導管、 導尿管或是為傷口換藥時，應謹遵守無菌原則。監測病記錄白血球計數及體溫的變化。若病患有放置導尿管時應監測是否出 現感染的徵象如尿液中出現沉澱或混濁物或是尿液分析結果不正常尿液培養中細菌生長等除此以外應至少每日為病患做會陰 部的清潔。此外，最好48~72小時更換靜脈注射部位，及適時更換穿刺傷口上的敷料。
- 心理支持及減輕焦慮
讓病患有時間表達對疾病產生的害怕，並解釋各項檢查及治療過程與目的，討論對病程及住院期間的感受、擔心事項；
評估與焦慮有關的身心症狀，如躁動不安、失眠、呼吸及心跳加快或血壓上升；教導病患放鬆技巧，如肌肉放鬆、從事適當 的活動，協助病患確認個人的適應方式，及運用有效的因應策略，來渡過疾病的過程。
結論
感染性心內膜炎，是指心內膜受到致病菌感染的一種炎症，其特徵是在心臟的瓣膜上形成贅生物，且感染會擴散至全身
性器官，目前仍是死亡率極高的感染疾病。臨床表徵初期則有類似感冒之症狀，如發燒、疲倦無力等，若贅生物掉落形成栓 子後，則依栓塞部位不同，而有不同的症狀出現。目前的治療方式包括了抗生素治療及外科手術治療。因此護理人員在照護 此病患時，除了協助治療，應注意監測病人血液動力學、生命徵象變化及各項抽血檢查數代表之意義，以早期發現併發症， 給予有效的治療，進而改善病患預後。另ㄧ方面，亦須顧及病患的心理層面，給予適當心理支持，教導放鬆技巧，鼓勵病患 說出內心感受，以協助患者減輕焦慮。藉由探討感染性心內膜炎，讓筆者能夠更具體的運用在臨床照護感染性心內膜炎患者 護理工作上。
參考文獻
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