NIPPV

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非侵襲性正壓通氣(NPPV)使用注意事項 -----

請大家參考EGAN’S 有關第42章 (P.1059~1078)之重點提示內容及相關表格:
1. NPPV(或稱NIPPV)是經由面罩(mask)或口含器(mouthpiece)，運用正壓於上呼吸道來增加肺泡通氣進而改善氣體交換。(BOX 42-1 & 2)
2. NPPV在處理急性呼吸衰竭，已顯示確可避免插管引起的合併症和改善病人的結果 (outcome)。
3. 近來，多數證據支持運用NPPV來照顧惡化的COPD病人。其他適應症的使用，則較少有證據的支持。
4. 若符合NPPV的選擇標準(selection criteria)(BOX 42-3)、無NPPV的排除標準(exclusion criteria) (BOX 42-4)，且疾病過程能在數日內能被逆轉，則NPPV可以合理的運用於急性呼吸衰竭。
5. 急性心因性肺水腫病(acute cardiogenic pulmonary edema)應先使用10 ~ 12.5 cmH2O的CPAP。若病患為高碳酸血症(hypercapnia)或有持續性的呼吸困難(dyspnea)，則可考慮使用NPPV。
6. 在急性照顧設置(acute care setting)中，NPPV的成功運用是在最少的漏氣(air leaks)、較低的病患疾病嚴重度、有呼吸性酸中毒(respiratory acidosis)但不嚴重、和在初始使用NPPV 30分鐘到2個小時後，病人的生命徵象及氣體交換有改善(BOX 42- 5)。
7. NPPV運用於急性呼吸衰竭時，會出現“機會窗(window of opportunity)”。機會窗在急性呼吸窘迫發生時開始，並結束於必須做氣管插管時。臨床經驗和NPPV選擇標準的使用，有助於辨識機會窗的時機，其可提高NPPV在急性照顧設置的成功率。
8. 在慢性照顧設置(chronic care setting)中，NPPV在局限型胸腔疾病的建議選用，可分為兩部分。一是確認症狀和缺乏睡眠品質(如:呼吸困難，晨間頭痛，疲勞，過度嗜睡)的慢性通氣過低。另一為下列之一：PaCO2 ≧45 mmHg，夜間氧飽和(nocturnal oxygen saturation)＜ 88% 至少維持5分鐘，或最大吸氣壓力＜ 60 cm H2O，或FVC＜預測值的50%。(BOX 42- 2)
9. 局限型胸腔疾病，夜間通氣過低(nocturnal hypoventilation)與慢性COPD的排除標準(exclusion criteria)和急性照顧設置的排除標準相似，此外亦須包括了無家人的支援，經濟資源不足，需要全天候的呼吸器協助等等…。這些排除標準皆被視為相關的禁忌症。
10. 現況並未證實有何種NPPV的通氣模式(mode)會優於其他。模式的選擇通常是基於臨床人員的經驗和熟悉度。
11. 在急性照顧設置的呼吸困難病患，全臉面罩(full-face mask)是較有效的。若急性照顧設置的病患無法忍受全臉面罩，應該嘗試使用鼻面罩(nasal mask)。
12. 在NPPV治療過程中，呈現鼻腔症狀（如打噴嚏、流鼻水、口鼻乾燥及鼻阻塞）時，可使用低阻力的加熱潮溼器(heated humidifier)提供熱潮溼氣(heated humidity)，緩解病患的症狀和提高治療的順從性(compliance)，冷的掠過式潮濕(cold passover humidification)並不能減緩鼻腔的阻力。因NPPV使用過程中，並無上呼吸道的繞道(bypassed)，對短期應用NPPV（少於一天）是無須提供潮溼(humidity)的，除非有很大的漏氣。
13. NPPV初始使用時，由於面罩的安裝、呼吸器的應用與設定的調整，工作人員的時間需求(time requirement)是較長的。在穩定後，維持 NPPV的時間需求，就明顯的減少了。(BOX 42-6 & Table 42-1 )
14. NPPV使用時，臨床人員要評估病患的漏氣、輔助肌肉的使用、與呼吸器同步性(ventilator synchronization)、舒適度、和生命徵象及氣體交換的改善。
(1)在急性照顧設置中，NPPV開始使用30分鐘到2個小時後，呼吸速率、心跳與氣體交換應該得到改善。若在適當的設置下，30分鐘後，病患的生命徵象與ABG 變得更差，則需考慮插管。在急性低血氧、病情惡化、或含有非呼吸器官系統的問題、或持續酸中毒的病患，需用較高水平的監測(持續監控心跳、血壓與SpO2)。
(2)在慢性照顧設置下，改善氣體交換可能是需要數週到數個月，此有賴每日基本常規治療及整體的順從性。臨床人員須提供治療的追蹤(follow-up)，可使用呼吸器上的耗時指示器(elapsed time indi-cator)來做評估。病患評估的內容包括併發症、徵象與症狀，和影響治療順從性與睡眠品質的因素。
15. 在急性照顧設置中，現況尚無被証明或可廣泛接受的NPPV脫離標準。病患會週期性的摘下面罩來吃東西或吐痰。當病情減輕和設定也會漸降低，則病患花費在使用NPPV的時間亦會減少。只要呼吸窘迫不再續發展，則NPPV可處於備用(standby)。假若NPPV是成功的，則病患一般是需要有2或3天的支持(support)。
16. 仔細評估合併症(complications)的風險，是決定NPPV成功與否很重要的因素。

BOX 42-1 非侵襲性正壓通氣的目標 (Goals of NPPV)
1. 急性照顧設置(Acute care setting) --- 指ER、ICU或急性病房 避免插管(intubation)----主要目標 減輕症狀 改善氣體交換 增進病患與呼吸器的同步(synchronization) 最大化病患的舒適度 減少住院(或ICU)留滯的期間(length of stay) 2. 慢性照顧設置(Chronic care setting)--- 指慢性病房或長期照顧機構和居家 減緩或改善通氣過低(hypoventilation)伴隨而來的症狀----主要目標 提高生活品質 增加存活率(survival) 改善罹病率(mobility)------------------------------------------------------------------Mehta S. Hill NS. Am J Respir Crit Care Med 163:540. 2001. 修改成.

BOX 42- 2 急、慢性疾病過程中，NPPV 可能的適應症:
1. 急性照顧設置(acute care setting) COPD的惡化 ---- 高碳酸血(hypercapnia)時(所有此類病患皆須儘早優先考量NPPV) 氣喘 -- PaCO2 ↑(例如: > 65 mmHg)、 pH↓(＜7.25)  急性心因性肺水腫 --- 先用10~12.5 cm H2O的CPAP；若有hypercapnic或持續 dyspnea，可再加上吸氣壓力(inspiratory pressure)。 社區性肺炎(community-acquired pneumonia)--- 僅對在有潛在性COPD的病患有益。 低血氧性(hypoxemic)呼吸衰竭 --- 主要還是潛在性COPD病患，其他疾病尚不明確。 免疫不全狀態(immunocompromised state)---對中~重度呼吸窘迫的免疫不全病患，建議使用NPPV，除非有禁忌症存在。 不插管醫囑(Do-not-intubate orders)---若病患瞭解NPPV是一種維持生命的方式，且知此急性疾病是可恢復的，則NPPN是具有其正當性的。 手術後的狀況(postoperative status)---肺切除後NPPV可提高PaO2，但不會增加dead space或使air leaks更惡化。肥胖的胃成形術(gastroplasty)後病患，預防性(prophylactic)的NPPV，可明顯改善SpO2、FVC和快速回復術前的肺功能。術後病患仍需做大規模的隨機控制實驗來辨識。 困難脫離(difficulty weaning)--- 提早拔管使用NPPV來替代PSV或T-piece的weaning 方式，可縮短脫離呼吸器的時間，但須注意選擇病患。要想成功，必須有病患的合作，能夠維持無阻礙的上呼吸道，和具有清除分泌物的能力。困難重插管的病患，不應過早拔管來接受NPPV。PS:使用NPPV處置急性呼吸衰竭前，須確定造成呼吸衰竭的原因，且是數天內可逆轉(reveral)的，並符合選擇標準(selection criteria)，且無排除標準(exclusion criteria)。2. 慢性照顧設置(chronic care setting) 局限性胸廓疾病(restrictive thoracic disease)--重度脊柱側後彎(kyphoscoliosis)；肌萎縮性脊髓側索硬化（ALS）。NPPV對此類患者的助益，因(1)可使呼吸肌休息(2)可降低PaCO2，有助於中樞通氣控制器(central ventilatory controller)的重置(reset)，重新建立一個新的PaCO2基礎值。(3)改善肺順應性、肺容積與無效腔。 COPD ---用於有夜間通氣過低(nocturnal hypoventilation)症狀的COPD，和有下列之一：PaCO2≧ 55 mmHg 、或 PaCO2 50~54 mmHg 間，且合併有夜間低氧飽和(nocturnal desaturation)、或曾因hypercapnic respiratory failure兩次以上入院者。 夜間通氣過低(nocturnal hypoventilation)--當經鼻持續氣道正壓(nasal CPAP)與其他第一線的治療，不能緩減通氣過低時。

BOX 42- 3 NPPV 在急性呼吸衰竭病患的選擇標準(selection criteria)：
應有下列二項或兩項以上： 使用呼吸輔助肌(accessory muscles) 奇異式呼吸(paradoxical breathing) 呼吸速率≧25次/分 呼吸困難(中度到重度的，或COPD病患比平常更惡化) PaCO2 ＞ 45 mmHg，且酸鹼值＜ 7.35 PaO2/FiO2 比值＜ 200

BOX 42- 4 NPPV 在急性呼吸衰竭病患的排除標準(exclusion criteria)：
 呼吸暫停(apnea) 血行動力(hemodynamic)或心功能不穩定(cardiac insta-bility) 病患部分的不合作行為 臉部灼傷 臉部創傷 高吸入風險(high risk of aspiration)  大量的分泌物(copious secretions)  干擾氣體輸送的解剖異常(anatomic abnormalities)

BOX 42- 5 在急性照顧設置中的NPPV成功預測指標(predictors of success)
 最的低漏氣率 低的疾病嚴重度 呼吸性酸中毒(PaCO2 ＞45 mmHg，但＜ 92 mmHg) pH值＜ 7.35，但＞7.22 使用30分鐘至2個小時後，氣體交換得到改善。 呼吸速率與心跳速率的改善。從Mehta S. Hill NS. Am J Respir Crit Care Med 163:540. 2001. 修改作成.

BOX 42- 6 NPPV的初始設置(Initiation of NPPV)
1. 以病患的嚴重條件為基礎，選擇有適當的監測。2. 將病患安置在≧30角度。3. 選擇一台呼吸器與適當尺寸的界面。4. 將病患界面連接到呼吸器上。5. 把呼吸器打開。6. 依選擇的呼吸器做 initial setting：• 非侵襲式呼吸器：在 spontaneous /timed mode 時，IPAP 8~12 cmH2O、PEEP 3~5 cmH2O，backup rate 設為 8次/分。• ICU型式呼吸器：PSV mode，PIP 5~8 cmH2O，PEEP 0~5 cmH2O，flow trigger 設為 2~5 L/min 間。• 潮氣量為10 mL/kg 的 A/C mode：流量設為 60 L/min，RR 10次/分，PEEP 為 0~5 cmH2O，flow trigger 設定 2~5 L/min 間。7. 初始設定完成，當頭帶(headgear)運用好後，鼓勵病患握住面罩放於適當位置。 8. 調整FiO2 或混入(bleed-in)的氧氣流量，保持 SpO2 ≧ 90%。9. 當病患對初始之設定變成舒適後，增加吸氣壓力或潮氣量，直到吐氣潮氣量達到 5 ~7 mL/kg ，或呼吸窘迫的徵候改善。10. 檢查漏氣，必要時調整扣帶張力(strap tension)。11. 使用1小時後，須取得動脈的血氣體數值。

Table 42-1非侵襲性正壓通氣之調整( Noninvasive Ventilator Adjustments )
設定調整預期結果
吸氣氣道正壓(IPAP) ↑ 增加潮氣量；↑通氣與 ↓PaCO2 。
↓ 減少潮氣量；↓通氣與↑PaCO2 。
吐氣氣道正壓(EPAP) ↑ 增加FRC，↑PaO2，↓潮氣量。若內在PEEP(intrinsic PEEP)存在，則可改善同步性(synchronization)。
↓ 減少功能肺餘量；↓PaO2，↑潮氣量。若PEEP小於4 cmH2O，可能會有CO2的再吸入(rebreathing)。
吸入氧氣濃度(FiO2 ) ↑ 增加PaO2。可能因定量(titrated)的高氧流量或高FiO2 導致口鼻乾燥。
↓ 減少PaO2。
速率控制* ↑ 增加在時間模式下的每分鐘通氣量，↓PaCO2
↓ 減少在時間模式下的每分鐘通氣量，↑PaCO2

非侵襲性正壓通氣(NPPV)使用注意事項 -----

請大家參考EGAN’S 有關第42章 (P.1059~1078)之重點提示內容及相關表格:
17. NPPV(或稱NIPPV)是經由面罩(mask)或口含器(mouthpiece)，運用正壓於上呼吸道來增加肺泡通氣進而改善氣體交換。(BOX 42-1 & 2)
18. NPPV在處理急性呼吸衰竭，已顯示確可避免插管引起的合併症和改善病人的結果 (outcome)。
19. 近來，多數證據支持運用NPPV來照顧惡化的COPD病人。其他適應症的使用，則較少有證據的支持。
20. 若符合NPPV的選擇標準(selection criteria)(BOX 42-3)、無NPPV的排除標準(exclusion criteria) (BOX 42-4)，且疾病過程能在數日內能被逆轉，則NPPV可以合理的運用於急性呼吸衰竭。
21. 急性心因性肺水腫病(acute cardiogenic pulmonary edema)應先使用10 ~ 12.5 cmH2O的CPAP。若病患為高碳酸血症(hypercapnia)或有持續性的呼吸困難(dyspnea)，則可考慮使用NPPV。
22. 在急性照顧設置(acute care setting)中，NPPV的成功運用是在最少的漏氣(air leaks)、較低的病患疾病嚴重度、有呼吸性酸中毒(respiratory acidosis)但不嚴重、和在初始使用NPPV 30分鐘到2個小時後，病人的生命徵象及氣體交換有改善(BOX 42- 5)。
23. NPPV運用於急性呼吸衰竭時，會出現“機會窗(window of opportunity)”。機會窗在急性呼吸窘迫發生時開始，並結束於必須做氣管插管時。臨床經驗和NPPV選擇標準的使用，有助於辨識機會窗的時機，其可提高NPPV在急性照顧設置的成功率。
24. 在慢性照顧設置(chronic care setting)中，NPPV在局限型胸腔疾病的建議選用，可分為兩部分。一是確認症狀和缺乏睡眠品質(如:呼吸困難，晨間頭痛，疲勞，過度嗜睡)的慢性通氣過低。另一為下列之一：PaCO2 ≧45 mmHg，夜間氧飽和(nocturnal oxygen saturation)＜ 88% 至少維持5分鐘，或最大吸氣壓力＜ 60 cm H2O，或FVC＜預測值的50%。(BOX 42- 2)
25. 局限型胸腔疾病，夜間通氣過低(nocturnal hypoventilation)與慢性COPD的排除標準(exclusion criteria)和急性照顧設置的排除標準相似，此外亦須包括了無家人的支援，經濟資源不足，需要全天候的呼吸器協助等等…。這些排除標準皆被視為相關的禁忌症。
26. 現況並未證實有何種NPPV的通氣模式(mode)會優於其他。模式的選擇通常是基於臨床人員的經驗和熟悉度。
27. 在急性照顧設置的呼吸困難病患，全臉面罩(full-face mask)是較有效的。若急性照顧設置的病患無法忍受全臉面罩，應該嘗試使用鼻面罩(nasal mask)。
28. 在NPPV治療過程中，呈現鼻腔症狀（如打噴嚏、流鼻水、口鼻乾燥及鼻阻塞）時，可使用低阻力的加熱潮溼器(heated humidifier)提供熱潮溼氣(heated humidity)，緩解病患的症狀和提高治療的順從性(compliance)，冷的掠過式潮濕(cold passover humidification)並不能減緩鼻腔的阻力。因NPPV使用過程中，並無上呼吸道的繞道(bypassed)，對短期應用NPPV（少於一天）是無須提供潮溼(humidity)的，除非有很大的漏氣。
29. NPPV初始使用時，由於面罩的安裝、呼吸器的應用與設定的調整，工作人員的時間需求(time requirement)是較長的。在穩定後，維持 NPPV的時間需求，就明顯的減少了。(BOX 42-6 & Table 42-1 )
30. NPPV使用時，臨床人員要評估病患的漏氣、輔助肌肉的使用、與呼吸器同步性(ventilator synchronization)、舒適度、和生命徵象及氣體交換的改善。
(1)在急性照顧設置中，NPPV開始使用30分鐘到2個小時後，呼吸速率、心跳與氣體交換應該得到改善。若在適當的設置下，30分鐘後，病患的生命徵象與ABG 變得更差，則需考慮插管。在急性低血氧、病情惡化、或含有非呼吸器官系統的問題、或持續酸中毒的病患，需用較高水平的監測(持續監控心跳、血壓與SpO2)。
(2)在慢性照顧設置下，改善氣體交換可能是需要數週到數個月，此有賴每日基本常規治療及整體的順從性。臨床人員須提供治療的追蹤(follow-up)，可使用呼吸器上的耗時指示器(elapsed time indi-cator)來做評估。病患評估的內容包括併發症、徵象與症狀，和影響治療順從性與睡眠品質的因素。
31. 在急性照顧設置中，現況尚無被証明或可廣泛接受的NPPV脫離標準。病患會週期性的摘下面罩來吃東西或吐痰。當病情減輕和設定也會漸降低，則病患花費在使用NPPV的時間亦會減少。只要呼吸窘迫不再續發展，則NPPV可處於備用(standby)。假若NPPV是成功的，則病患一般是需要有2或3天的支持(support)。
32. 仔細評估合併症(complications)的風險，是決定NPPV成功與否很重要的因素。

表42-2 NPPV副作用和併發症的發生機率及可能解的決方法( Frequency of Adverse Side Effects and Complications of NPPV With Possible Remedies)
副作用發生率(%) 可能的解決方法Possible Remedy
與面罩相關不舒服(discomfort) 30-50 臉部皮膚發紅(redness ) 20-34 幽閉恐懼症(claustrophobia) 5-10 鼻樑潰瘍(nasal bridge ulceration) 5-10 痤瘡疹子(acneiform rash) 5-10 查適合度，調整扣帶，更換新的面罩放鬆扣帶，使用人工皮(artificial skin)使用一個比較小的面罩，給予鎮定(sedative)放鬆扣帶，使用人工皮(artificial skin)，更換面罩類型給予局部的類固醇(steroids)與抗生素(antibiotics)
與氣體壓力或氣流相關鼻子充血 20-50 鼻竇或耳朵發疼 10-30 鼻或嘴發乾 10-20 眼部刺激 10-20 胃漲 5-10 給予鼻類固醇(nasal steroids)與解充血藥及抗組織胺劑如果疼痛無法忍受，減少壓迫敷用鼻食鹽水或潤膚藥(emollient)，使用潮溼器，減少漏氣檢查面罩的裝置，重新調整扣帶安慰病人，給予simethicone，如果疼痛無法忍受，減少壓迫
漏氣 80-100 鼓勵閉住嘴巴，用下頷扣帶，如果使用鼻的面罩，改為口鼻面罩，並些微地減少壓力
主要的併發症吸入性肺炎 < 5 低血壓 < 5 氣胸 < 5 仔細選擇病人減少充氣壓力(inflation pressure)如果可能則停止通氣，減少氣道壓力，達適應症則胸廓造口術(thoracostomy)置入胸管(tube)
從Mehta S. Hill NS. Am J Respir Crit Care Med 163:540. 2001. 修改作成.

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