阿罵叫我發揮想像力讀書會
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一、作者簡介
傑西．萊特（Jesse H. Wright, M.D., Ph.D.）
肯塔基州路易斯維爾大學醫學院成人精神醫學部教授及主任。
莫妮卡．巴斯可博士（Monica R. Basco, Ph.D.）
德州西南大學達拉斯分校心理學部精神醫學系臨床副教授。
麥可．泰斯醫師（Michael E. Thase, M.D.）
賓州匹茲堡大學醫學中心成人精神醫學基礎研究部教授兼主任。
二、本書摘要
認知行為治療簡述
2002年，美國的精神科住院醫師甄選委員會（RRC）對於心理社會治療的能力提出：在所有形式的心理治療中，認知行為治療（cognitive-behavior therapy, CBT）乃是五大類別中之ㄧ（其他類別尚有簡短心理治療、精神動力取向心理治療、藥物及心理治療、支持性心理治療）。今日的認知行為治療是基於學習理論與認知理論而發展出的一套系統性的、可量化的治療理論，包含認知行為模式、強調察覺和修正自動化思考、重視基模對訊息處理過程和精神病理的影響、以行為介入為設計治療處遇的主要原則等。認知行為治療的主要精神是讓案主藉由學習自我調控（self-regulation），重新建立有助於適應的思考和行為模式。治療師在過程中擔任輔助的角色，營造支持性關係，以建立工作同盟的方式來協助指導患者學習和實踐。
在討論心理治療領域中，除了認知行為治療，我們ㄧ定還會提到精神分析。狹義的心理治療是指從古典的精神分析到今日的新佛洛伊德學派ㄧ脈相承的領悟性心理治療和精神分析導向式的心理治療，而認知行為治療在這裡是被獨立在外，自成ㄧ派。動力學派的心理治療與認知行為治療兩者之間最大的差異在於治療關係和時間脈絡。動力學派著重處理移情、反移情關係以及阻抗作用的運作。治療過程會歸納早期發展和創傷經驗，從當下意識到返回潛意識進行探索觀照，是回到過去、從意識深入潛意識的縱向時間軸。這是一種「內省」與「洞見」式的治療方法。而認知行為強調治療者主動直接的治療態度，關係明確固定，對於移情與防衛機轉的重視在於探索治療環境中重現的習慣性思考與舉動，而非過去的潛意識。治療過程為演繹當事人問題和行為症狀來形塑機轉，將治療重點放在當下的問題機轉，並發掘新的可能性，協助當事人重新建構未來良好適應的生活模式。這是一種強調「實踐」與「行動」內涵的治療模式。
認知行為治療在目前臨床醫學界中如此重要的原因，ㄧ大因素是來自於醫學科學化與管理式醫療及健保時代的來臨。由於認知行為治療的目標明確、短程，其成果數據客觀可量化，其短期的治療成效也有大量實徵研究證實。相較於精神分析的投資報酬率難以判定，認知行為治療更能滿足目前醫療體系的需求。但這樣的理念：ㄧ切建議與應用均可以量化數據來呈現，抽象的目標也應技術上設法以行為分析和邏輯經驗論的法則呈現，可能將心理治療淪為計量式治療活動，這是李宇宙醫師對未來治療發展的隱憂。
文末，在李宇宙醫師為台大醫院精神醫學部住院醫師訓練計劃裡所提出的認知行為訓練模式中，李醫師強調幾項原則：一、治療目標需要小而具體；二、尋找量化指標；三、必須顧及整體疾病的病理和患者的主要關注焦點；四、不能忽略疾病和問題行為所造成的功能障礙；五、將患者過去自我治療的策略納入評估；六、了解自己的極限；七、同理心（empathy）仍是治療基本。這七項原則乃是學習認知行為治療的初學者必須去注意與理解之處，再加上治療技巧和問題概念化的學習與應用，才能夠做出符合當事人最大效益的認知行為治療。
CH1 認知行為治療的基本原則
一、 起源 1. 治療理論根本
- (1)自己的認知支配本身的情緒與行為
- (2)自身作為力量大到足以影響我們的思考型態與情緒
2. 提出的學者
亞隆‧貝克(Beck)：他雖然遠離精神分析學派的概念，但他也注意到自己的認知理論受到後佛洛伊德分析師的影響。如Adler、Horney、Sullivan「自我形象的扭曲(distorted self-image)」概念，Kelly的核心信念，Ellis的理情治療等。
- (1)Beck早期的系統性闡述集中於適應不良的訊息處理過程在憂鬱及焦慮疾患中所扮演的角色。
- (2)Beck早期提出「負面認知三部曲」，認為憂鬱症狀和「自我」、「世界」、「未來」三個面向的負面思考風格有關。
3. CBT中的行為成分於1950~1960年代開始運用，Joseph Wolpe和Hans Eysenck是系統減敏感法與放鬆訓練的先驅。
4. 隨著行為治療研究的拓展，Meichenbaum等人開始將認知理論融入治療計畫中。他們發現認知的觀點可以增加行為處遇法的脈絡、深度及理解。
5. 從1960年代起，心理治療中認知和行為的系統性闡述整合在一起。
二、 認知行為模式
1. 主要組成元素
事件→認知的評估→情緒→行為
2. 認知行為治療師根據CBT基本模式(認知、情緒、行為三個面向)所發現的病態功能，藉以挑選各式各樣的方法來進行治療。
3. CBT模式提出，認知與行為是透過生物性的過程而改變，而且精神藥物與其他生物性療法會影響認知。
三、 基本概念
1. 認知處理過程的層級(共三層)：意識、自動化思考、基模。
2. 意識：最高的層級。意識層級的注意力使我們可以監測和評估與環境的互動、將過去的記憶和現在的經驗做連結、控制和計畫未來的行動。如：合理思考、問題解決。
3. 自動化思考：D.A Clark用「前意識」來描述自動化思考。因為當我們刻意注意它們時，可以察覺、了解這些思考。患有憂鬱症或焦慮症的人通常會經驗到如洪水般適應不良或扭曲的自動化思考，這些思考能夠引發痛苦的情緒反應和功能不良的行為。每個人都有自動化思考，它們並不專屬於患有憂鬱、焦慮或其他情緒障礙的人。有時自動化思考是真確的反映當時的情況。CBT並不掩飾真實的問題，而可用來幫助我們調適。
4. 基模：潛藏在自動化思考下的一種訊息處理樣板或規則。
- (1) 單純基模：和環境的物理特性有關的規則、每日生活的實務處理、對精神病理幾乎沒有影響的自然律則。如：打雷時找掩護。
- (2) 中間信念或假設：像「如果…就會…」這類會影響自尊和情緒控制的條件規則。如：我必須完美才會被接納。
- (3) 關於自我的核心信念：用來解釋和自尊相關的環境訊息之絕對法則。如：我不討人喜歡。
CBT的目標是要確認和建立適應性的基模，同時改變減少適應不良基模的影響。
5. 憂鬱與焦慮疾患的訊息處理過程
- (1) 無望感與自殺的關聯
- (2) 憂鬱的歸因風格(Abramson提出，負面扭曲歸因三面向)：內在對外在、全體對特殊、固定對可變。
- (3)對於回饋的扭曲反應：憂鬱和非憂鬱的人對於回饋的反應不同。非憂鬱者呈現的歸因風格是正向的自利偏差，也就是他們會聽到比實際多的正向回饋，或低估負向回饋的重要性。
- (4)焦慮症的思考風格：過度注意環境中潛在的危險訊息。
- (5)學習、記憶和認知功能：在憂鬱時會明顯減弱。
6.治療方法綜論
- (1)治療時間的長度和焦點：CBT是問題導向的治療方式，因此通常屬於短期治療。CBT的焦點是著重「當下」。
- (2)個案概念化
- (3)治療關係：溝通是公開的，使用一種實作導向的、務實的、團隊合作的方式來處理問題。
- (4)蘇格拉底式探問：包含一系列可以刺激好奇心與追根究柢的問句
- (5)建構與心理衛教
- (6)認知重建：在治療會談中找出自動化思考和基模，教導患者改變認知的技巧，然後讓患者在真實情境中演練回家作業，當作額外的治療會談。
- (7)行為方法：幫助人打破規避行為的無助、逐步的面對所畏懼的情境、建立因應技巧、減少痛苦的情緒或自律神經醒覺。
