黃達夫醫學教育促進基金會客觀結構式臨床測驗研討會議報告 - 下 (劉克明 教授)

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【醫學教育活動】參加黃達夫醫學教育促進基金會客觀結構式臨床測驗研討會議報告（下）         醫學院副院長 劉克明教授

為了落實醫學教育的目標，培育具備一定標準的臨床醫療照護知識，臨床技能、溝通技巧與專業素養之醫療人材，黃達夫院長主持的醫學教育促進基金會於九十五年十月十三至十五日，在和信癌症中心舉辦客觀結構式臨床測驗研討會議（Ｏbjective Structured Clinical Examination Conference），除邀請美國紐約的臨床技能中心創辦人 (Founder，Clinical Competence Center of New York， C3NY， New York， USA) Dr. Mark Swartz 進行三場 "客觀結構式臨床測驗 (OSCE)" 特別演講，也安排全國十一所醫學院代表，分別報告各校實施OSCE的現況，並邀請Dr. Swartz對各校的報告提出評論。 由於研討會為期三天 ，內容甚多，筆者謹將研討會議重點提出報告， 上篇是 Dr. Swartz的第一場特別演講重點， 己在本校前一期e快報報導，  下篇是 Dr. Swartz 第二場與第三場特別演講重點與筆者之建議。

十月十四日上午， Dr. Swartz的第二場特別演講主題是 "建立OSCE/SP計畫之必要條件" (The "Musts" of setting up an OSCE/SP Program)。

Dr. Swartz首先提出要進行OSCE/SP測驗時，後勤方面的條件（Logistical Factors）為：

1. 在什麼場地進行醫學生評量，
2. 空間的需求，
3. 更換測驗站的告知醫學生方式，
4. 進行評量之費用需求，
5. 人力資源之需求（包括教師、標準病人、監考人、工作人員）等。

什麼是測驗藍圖（Examination Blueprint）:

Dr. Swartz特別提出在進行評量醫學生的臨床照護技能之前，必須要先去規劃測驗藍圖，事實上測驗藍圖是測驗的模版（template for the examination）。需要由一群熟悉醫學生課程訓練的目的之教師們共同去設計，包括決定每一種臨床技能的測驗站之數目，要被測驗的內容與測驗方式以及評量表(Check List)等。

例如一個12個測驗站的OSCE Blueprint：內科要測驗：History skills、PE skills、Interpretation skills、Attitudes，小兒科要測驗：History skills，外科要測驗：PE skills、Procedural skills，精神科要測驗：Communication skills，婦產科要測驗：History skills與communication skills，家醫科要測驗：PE skills與attitudes。

Dr. Swartz認為在設計個案（developing cases）時，要注意首先要選出一組專家，他們對於要被測驗的醫學生臨床照護之技能水準有充分的瞭解，這一組專家再依據真正的病人個案去設計測驗站。

每一專家小組在設計測驗站時，必須要提出：
該測驗站的目的是要測驗醫學生什麼臨床技能？
給考生的指示，
評分表，可以依評分表上的項目評分標準，
給標準病人的指示；包括年齡、性別、人格特性、衣著等。
設立測驗站的指示；包括必須的設施。

標準病人的重要性：
因為在OSCE測驗時，會應用標準病人，所以Dr. Swartz特別談到如何找尋適當的標準病人。他認為一位標準病人的重要特質為：正確度、一致性、逼真、可靠性、良好的溝通技巧及專業素養。要找到適當的標準病人，先要公開刊登廣告，從諸多應徵者去篩選出適當的人選。

這些標準病人人選的候選條件為：

1. 對醫學教育有興趣，而且樂於協助學生學習，
2. 具有能夠輕鬆自在的扮演角色的能力，
3. 很聰明、領悟力佳、腦筋靈活，
4. 能遵照指示，OSCE測驗時，不會超越指定的表演範圍，
5. 重視時間觀念、可信賴的、能準時出席OSCE測驗。

Dr. Swartz特別強調標準病人經過訓練後，要好好對待，因為這些標準病人非常敬業，可長期投入對醫學教育，特別是醫學生臨床技能的訓練，非常有幫助。

什麼是標準病人的回饋 （feedback）:
接著，Dr. Swartz談到回饋，他認為回饋對學生的學習成效很重要，因此他認為成功的回饋（successful feedback）重點在：

1. 要在OSCE測驗後，即時給與學生回饋，
2. 要正確的對學生行為上的缺失，給予回饋，
3. 讓學生知道，那些行為為什麼要改善，
4. 要很明確的讓學生之道什麼才是正確的行為。

標準病人提供回饋意見時，不要用批評的口氣，只要把事實敘述即可，必需是一種建設性的回饋（constructive feedback）。因此回饋時絕對不要去跟其他的同學比較，或談論另外的同學的表現，也絕對不要對學生有個人的評論，也不要去討論學生個人或自己的醫療狀況。

Dr. Swartz第二場演講之重點摘要為：

1. 如何發展評量藍圖，
2. 如何發展個案、考核表與評分方法，
3. 如何招募與訓練考官，
4. 如何招募與訓練標準病人，
5. 如何規劃空間及必要之設施，
6. 如何規劃經費之需求，
7. 如何進行回饋，
8. 如何預備處理任何突發事件。

第二場特別演講Dr. Swartz之結論為：完善的評量藍圖，好的個案，可評量的標準、熱心的教師及穩定而且訓練良好的標準病人，是任何OSCE/SP計畫能夠成功的重要關鍵。

十月十四日Dr. Swartz之第三場演講主題為： OSCE的陷阱 (The Pitfalls of the OSCE）。

Dr. Swartz在第三天的演講，首先是複習第一天及第二天演講的重點。包括測驗的內容（Exam content），標準的設定（Standard setting）、標準病人（Standard patients）、後勤（Logistics）、考官（Examiners）、經費（Budget）及測驗後之檢討（Post-exam review）等。

接著Dr. Swartz提到OSCE重大的陷阱為：

1. 沒有規劃適當的藍圖，
2. 標準病人沒有接受充分的訓練，
3. 一次要測驗的個案太多，
4. 沒有預備適當的標準病人，
5. 測驗的目的不明確，
6. 考核表項目或評分方式不明確，
7. 評量工具設備不足，
8. 測驗站的測驗時間長短不一，
9. 採用串聯式的測驗站，
10. 標準病人臨時缺席，
11. 設備無法使用，人力不足（工作人員太少），
12. 考官臨時缺席，
13. 測驗站之間的隔離不理想，
14. 測驗站太狹窄，
15. 測驗的項目未包括於課程之中等。

第三場特別演講結束時，Dr. Swartz一再強調：各醫學院要先規畫出完善的評量藍圖、準備好的個案、決定能夠被評量的標準、聘請熱心的教師及訓練良好的標準病人，才會能夠成功的執行任何OSCE/SP計畫。

感想及建議：
客觀結構式臨床測驗在國外已實施將近40年，目前已經廣為世界各國醫學院採用於評量醫學生的臨床課程之學習成果，不少國家的醫師執照考試也都應用此評量方法。台灣醫師執照考試是否可以採用OSCE，考選部也正在補助台大醫學院研究與評估其可能性。

本校於民國九十一年開始實施客觀結構式臨床測驗，評量醫學生的臨床技能的學習成果，深受醫學生好評。此種評量方法未來應可推廣到本校其他學院與學系應用，進一步更可應用於評量教師之實際教學能力。

有關這方面的參考文獻，請參閱筆者等發表於2006年11月份的高雄醫學科學雜誌及2006年6月份的台灣醫學教育雜誌的論文。

誌謝：
黃達夫醫學教育發展基金會熱心醫學教育，為提昇國內臨床教學水準，舉辦客觀結構式臨床測驗研討會議，本校在余校長及副校長的熱心與全力支持下，除了賴院長報告實施OSCE的現況外，多位教師也參加此次研討會議，受益良多，謹於此誌謝。