肋膜黏連術 (Pleurodesis)
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肋膜黏連術 (Pleurodesis)
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[編輯] 目的與機轉
利用物理傷害或化學硬化藥劑(sclerosing agents)，造成肋膜強烈發炎，使得壁層肋膜(parietal pleura)與臟層肋膜(visceral pleura)相連，以消除肋膜腔(pleural space)，使得肋膜積液或氣胸無從生成。 肋膜腔乃一彈性空間(potential space)，正常狀況下肋膜液甚少(<10 ml)，休息狀態下的肋膜腔呈現負壓(-5 cm*H2O)，若有多餘的積液生成時，將由肋膜之淋巴管吸收後，經由肺門回流靜脈。 但在病態時，或因血管內靜水壓力(hydrostatic pressure)增加（如：心臟衰竭、寡尿型腎衰竭），血漿張力(oncotic pressure)下降（如：肝硬化、腎病症候群）；或肋膜本身發炎，導致血管通透性增加（如：肺炎、肋膜炎），甚至淋巴管阻塞（如：癌性淋巴炎），均可造成肋膜積液大量生成。 無論是肋膜腔內有大量的液體或氣體，均屬「佔據空間病灶」(space-occupying lesion)，將壓迫正常肺組織，使得肺部順應性(compliance)下降，影響肺功能至鉅，造成病人呼吸窘迫，無法脫離呼吸器。
[編輯] 適應症
- 惡性肋膜積液(Malignant Pleural Effusions)：
以肋膜黏連術來治療惡性積液，是屬於症狀治療(palliative therapy)，其目的並不在於消滅癌細胞，而是在改善病人生活品質。 以肋膜黏連術來治療惡性肋膜積液的先決條件是：
- 病人有呼吸窘迫症狀，且可因引流積液而獲得改善--
若是沒有症狀就不要治療，沒有必要讓病人忍受治療的痛苦，來改善胸部Ｘ光片的表現。
- 預期病人至少有一個月以上的壽命 --
沒有必要在病人的最後幾天生命，還讓他忍受插引流導管的不便。
- 胸部Ｘ光上不能顯示縱膈偏向病灶側（有水側）--
肋膜黏連術的目的在於讓肺部再度擴張，以改善肺功能。若是肺部本身有問題，無法擴張，即沒有施行肋膜黏連術的必要。當胸部Ｘ光上顯示縱膈偏向病灶側，表示雖然病灶側有水，卻仍處於負壓狀態，造成縱膈偏移，是肺部無法擴張的徵候。常見的情形包括：支氣管阻塞（如：肺癌堵住氣道）、與臟層肋膜增厚（如：癌細胞大量植入肋膜造成pleural peel）。 2反覆性氣胸(Repeated Pneumothorax)
- 無論是原發性或次發性 (如：肺氣腫、塵肺症）氣胸，只要反覆發作，有危急生命可能，均可施行肋膜黏連術。
3支氣管－肋膜廔管 (Broncho-pleural Fistula)
- 使用陽壓(positive pressure)呼吸器的病人，若不幸發生氣胸，因肺泡內壓力較大，常使肋膜破洞較難癒合；若形成支氣管－肋膜廔管(BP fistula)，漏氣量大增，將使吐出潮氣量(exhaled tidal volume)大減，影響病人換氣，此時可考慮肋膜黏連術。
4 其他頑固大量胸膜積液 (Massive Intractable Pleural Effusions)
- 因心臟衰竭、肝硬化、或腎衰竭而造成大量肋膜積液（常是右側），當以利尿治療效果不彰，而嚴重影響呼吸功能時（特別是無法脫離呼吸器），可考慮做肋膜黏連術。
[編輯] 種類
1化學性肋膜黏連術 (Chemical Pleurodesis)：
- 四環黴素類(Tetracycline):目前常用之藥物為minocycline 7-10 mg/kg (約400 mg)。
- 抗癌藥物(Antineoplastic Drugs):
Mitomycin-C (8 mg, 4 vials) --須注意骨髓抑制問題，特別是反覆使用時。 Bleomycin (60 Units, 4 amples) -- 須注意肺部纖維化問題。 Picibanil (OK-432) 10 K.E. (2 vials) 2 物理性肋膜黏連術 (Physical Pleurodesis) 主要是胸腔外科醫師，在開胸手術時，在肋膜上刮磨，造成出血，以造成肋膜黏連的效果，不在本文討論範圍。
[編輯] 注入硬化藥物
將上述藥物稀釋成30-50 ml溶液，注入肋膜腔內，隨後並注入若干生理食鹽水 (10-20 ml)，以使得管路內的藥物完全進入肋膜腔，並關閉引流管。 若是治療氣胸，則不可關閉導管，以免氣胸加劇，造成兩層肋膜分離，則黏連術將毫無效果，只需將胸管吊高，使得藥物不會流出，但氣體可以出得來。
[編輯] 術後照顧
因肋膜黏連術是引起強烈發炎反應，大部分病人均會經歷胸痛，因此打藥後須給予止痛藥物，如：Acetaminophen (Panadol) 500 mg q6h；另外有部份病人會發燒（尤以使用 Picibanil者為然），但通常發燒不會超過三天，若發燒過久，因考慮其他原因。
[編輯] 禁忌
1 肋膜腔感染未完全控制時 欲接受肋膜黏連術的病人，應先排除肋膜腔感染的可能性。若膿胸病人誤接受黏連術，將造成膿液嚴重區隔(loculation)，不易引流，使得感染更難控制。
2 肺部無法完全擴張者 當兩層肋膜無法貼近時，黏連術註定失敗，施打硬化藥劑後，將徒然使臟層肋膜增厚，更加影響肺功能。
3積液酸鹼值過低、或葡萄糖過低 當惡性積液的pH <7.30或glucose <60 mg/dL時，表示癌細胞數目(tumor burden)眾多，肋膜黏連術不易成功。
[編輯] 後遺症
侷限性肺部通氣障礙 肋膜腔感染 癌細胞皮膚轉移
