亞太醫學教育第三屆會議分享 - 標準病人與醫學教育醫學院 ( 劉克明 教授)

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                                                                  【亞太醫學教育會議分享】

                                                                      標準病人與醫學教育

                                                                                                       醫學院 劉克明副院長

為了提昇醫療相關學系學生在臨床醫療照護病人時，能確實發揮所學，以病人安危與福祉為最優先考量，並達到提供高品質醫療服務的教育目標，學生在到醫院臨床學習之前，需要先接受利用標準病人的教學與模擬測驗。因此在國內外醫學教育中，標準病人扮演了相當重要的角色。訓練良好的標準病人，不但能幫助優秀的醫療人材之養成，而且會改善醫病關係，提高醫療品質。

筆者於今年二月參加新加坡國立新加坡大學主辨的第三屆亞太醫學教育會議，其會前工作坊有一組是在討論標準病人，筆者謹將參加工作坊之討論結果提供參考。

I. 標準病人的招募與訓練：

a. 如何找到適當的標準病人？

如何去發現標準病人？
經由現有的標準病人的介紹、從特別有與趣的團体 (演員工會、戲劇學校的師生、退休的教師及醫療相關人員等)、同僚、朋友、鄰居、學生等去找尋，或利用張貼海報與廣告等方式公開徵求。

招募之標準病人的標準為何？
應徵者需要具備：
對於醫療、醫生及醫學生教育整體的態度是積極的、正向的、肯定的，
身体健康或沒有患未來擬扮演角色的疾病，
可以公開自己的身體與自我形象，
能夠適應新環境與情況，
能夠快速學習且能遵從指示，
能夠很清楚地表達自己的意見，
能夠彈性的安排時間。

b.面談過程：

負責人邀請應徵者前來直接面談，
詢問應徵者有關於醫療或醫師的經驗與感受，
向應徵者解釋一個標準病人可能會經歷到什麼？
要求應徵者說明他們為什麼想成一個好的標準病人？
負責人要求應徵者大聲地唸一篇病例內容，
接著要求應徵者報告這個病例的內容是什麼？
負責人針對應徵者的報告進一步說明後，接著要求應徵者扮演病例中的病人，
負責人查對應徵者的表演過程，以了解其記憶能力，
負責人要求應徵者看實習醫師問診與進行體檢的錄影帶，看完後應徵者再填寫該實習醫師表現的查核表，
最後負責人要求應徵者對整個面談的過程提出回饋意見。

II. 標準病人需要知道什麼？

a. 需要模擬個案的詳細內容，
b. 付費的標準、時間，
c. 接受訓練所需要的時間，表演所需要的時間，
d. 了解標準化表演與回答問題之正確度的重要性，
e. 對於所表演的個案有關資料必需保守秘密，
f. 如何進行對學生的評量，
g. 如何進行對學生的回饋。

III. 標準病人如何評量學生的表現？

a. 以一個主訴咳嗽的個案，標準病人對於醫學生在詢問病史 （History）有沒有提及:
1. 咳嗽多久了？
2. 有沒有痰？
3. 痰的量、濃稠度、顏色，
4. 要敘述胸痛的情形，
5. 要敘述胸痛的嚴重性 (依痛的程度1-10等級)，
6. 在什麼情況下胸痛會減輕？
7. 在什麼情況下會加重胸痛？
8. 是否會呼吸困難？
9. 是否發燒，夜盜汗或体重減輕？
10. 是否有喝酒？喝多少？
11. 是否有靜脈注射藥物或吸入古柯鹼？
12. 是否有吸煙？己經吸多久？ 一天幾包？
13. 是否有採取安全的性行為防護設施？
14. 是否有做過 HIV/AIDS 的檢驗？
15. 以前的工作是否曾接觸有毒的或有害的物質？
16. 以前是否有肺部疾病，例如: 氣喘、支氣管炎、哮喘？
17. 是否有其他疾病，例如: 糖尿病、高血壓、癌症？
18. 是否服過什麼藥物？是否有藥物過敏？

b. 以一個主訴咳嗽的個案，標準病人對於醫學生在做身體檢查 （Physical examination） 時，是否有進行的動作與表現評量：

頸部、鎖骨上方及腋窩淋巴結檢查: 醫學生在此三個部位淋巴結檢查，至少要做到兩個部位淋巴結檢查，
胸部與背部的檢查：醫學生是否要求標準病人將上衣拉開檢查，
聽診：醫學生是否有應用聽診器聽診標準病人背部六個部位與胸部二個部位？
叩診：醫學生是否有應用手指敲打、聽標準病人胸部與背部？
口腔檢查：醫學生是否有應用手電筒等光源檢視標準病人的口腔？
解釋: 在進行各種身體檢查時，醫學生是否會向標準病人解釋或說明要進行何種檢查的理由及程序或需要注意事項？
c. 以一個主訴咳嗽的個案，標準病人對於醫學生有無提供資訊(Information sharing)進行評量：

學生是否有告訴標準病人，他(她)認為標準病人的咳嗽可能是什麼問題？
醫學生是否有告訴標準病人下一階段是以評估肺臟為重點的治療計畫？
d. 以一個主訴咳嗽的個案，標準病人對於醫學生在身體檢查時的臨床禮貌 (Clinical courtesy) 進行評量：

醫學生在進行標準病人身體檢查之前或之後是否有洗手? 或在進行身體檢查之前是否有戴手套？
醫學生在進行身體檢查時，是否有適當的以衣服或床單將標準病人披上或覆蓋不必要暴露的身體部位？
醫學生在進行標準病人身體檢查時，是否有將發現的事項告知標準病人？
e. 以一個主訴咳嗽的個案，標準病人對於醫學生的醫病互動(Patient/physician interaction) 進行評量？

醫學生的談話、說明、行為、態度是否表現出專業素養？
醫學生是否能有效的收集資訊？是否能有組織、有重點的收集資訊？
醫學生是否會運用開放式的問話方式？是否有重點摘要的敘述？
醫學生是否會專心注意聆聽標準病人的敘述？醫學生是否會提出問題以確定了解標準病人的敘述？
醫學生是否會迅速建立與病人的融洽、互信 (rapport)？
醫學生是否會適當的鼓勵或引發標準病人說出個人期待或擔心的事項？
醫學生是否會對標準病人己表現出來的或未表現的感受與經驗，表達或顯示瞭解及關心的態度？
對於標準病人的疾病之診斷與其所擔心的事項，醫學生是否有提出符合標準病人需求的解決計畫？

結論：
國內多所醫學院己運用標準病人於臨床教學與測驗，深受師生們的認同與肯定。國外也運用標準病人於國家執照考試，將來台灣醫學生的國家執照考試也可能運用標準病人。筆者希望本篇文章能提供本校各學院推動 OSCE 的參考。

誌謝：
第三屆亞太醫學教育會議在國立新加坡大學召開，黃院長、葉竹來教授 與筆者承蒙醫學系教育發展基金的補助參與會議，謹此致謝。