使用呼吸器有關之合併症

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-	使用呼吸器有關之合併症	+	使用呼吸器有關之合併症<br>前言<br>人工通氣支持是項侵入性技術,只要個體的生理穩定平衡遭受干擾就會有許多併發症和危險性,但其好處會超過併發症,因無法維持通氣就會造成死亡機械性通氣之心血管效應<br>一.降低心搏出量<br> 自發性通氣:胸腔內壓降低 –空氣引入肺中-全身血液吸回主要的胸腔血管及心臟-右心血量增加-右心前負荷增加-右心搏出量增加<br> 自發性吐氣:胸腔內負壓降低-右心室得到血量較少-右心輸出量降低-左心輸出末期降低降低心搏出量<br>二.顱內壓及腦血流灌注效應<br>機械式通氣造成心搏量和全身之平均血壓降低,此可能降低大腦血流灌注壓<br>機械式通氣會增加CVP-降低自頭部來之靜脈回流-增加顱內壓及降低大腦灌注壓-頸靜脈鼓張-頭部血流灌注減少因而缺氧及顱內壓上昇而引起腦水腫正常顱內血流動態時,病人接受機械式通氣並不會造成顱內壓上昇,大腦功能失常者卻可讓顱內壓及腦血流灌注改變<br>三.壓力創傷與支氣管胸膜漏<br>使用呼吸器發生之壓力創傷以縱膈積氣最常見,其次為氣胸和皮下氣腫;對於生命之威脅性則以氣胸和全身性空氣栓塞最高,其次為心包氣腫及支氣管胸膜漏<br>1.縱膈氣腫<br> x-ray檢查最常見的現象是沿左心緣有一透明區<br>2.心包氣腫<br>3.皮下氣腫<br>4.腹膜後氣腫及氣腹&nbsp;: 皮下氣腫.腹脹<br>5.全身性空氣栓塞:當使用正壓呼吸(特別是 ARDS患者使用PEEP時) ,如出現原因不明之煩躁.神智改變.局部神經異常.癲癇.或心律異常.局部網狀青斑.局部血管水腫.尤其頸部.肩部或前胸,則強烈懷疑此合併症之發生<br>6.氣胸<br> 接受正壓呼吸之患者發生氣胸時可能有三種表現最常見一是由X光表現.第二種表現形式是氧合變差,PIP增加,肺-胸壁compliance下降,第三種形式是張力氣胸,患者出現焦躁和呼吸窘迫.低血壓及其他心血管衰萎之徵候<br>7.支氣管胸膜漏<br> 其發生有兩種情況,一種是直接的肺損傷之結果,其多發生於自然破裂,此多見於 ARDS患者,平均於使用正壓呼吸器後第13天發生<br>使用呼吸器減少壓力創傷 之方法<br>1.使用小潮氣(5-10ml/kg)給ARDS或阻塞compliance有PEEP存在時,或每分鐘通<br>氣超過12L/分鐘時<br>2.避免過度通氣,在上述情況下可考慮准許範圍內之二氧化碳滯留<br>3.對有肺泡破裂危險之患者謹慎的使用PEEP<br>*ARDS<br>*任何單側.片狀及空洞疾患<br>*阻塞性肺疾(COPD和支氣管氣喘)<br>*院內感染之肺炎或敗血症<br>4.使用PEEP或其增加十對呼吸系統之compliance進行監測, 如compliance隋使用<br> 水準之增加而減少,則應將PEEP調降對所有使用呼吸器患者進行自發PEEP之監<br>測,如其發生對患者可能有害則應設法降低<br>*維持CO2正常或偏高<br>*提高吸氣流速(70-100L/分)<br>*呼吸器管路宜採低可壓性容積和低順應性<br>*對放置鎖骨下或頸內血管導管或胸管放液之患者進行特別關注嚴格防止院內肺炎發生<br> 嚴格遵守洗手<br> &amp;嚴格遵守抽痰及其他氣道護理過程中之防<br> &amp;感染措施<br>呼吸器引起之肺損傷峰值肺泡壓增加或潮氣量增加皆可造成急性肺損傷而發生肺水腫峰值氣道壓增加與毛細管通透性增加有明顯之相關關係,當峰值氣道壓增加至一定程度(45cmH2O)則肺水腫之發生程度與時間長短成一定關係避免使用過大之壓力和潮氣量,是當前減少呼吸器引起之肺損傷呼吸器引起肺水腫最好之方法<br>氧氣中毒<br>1.抑制呼吸中樞<br>2.肺血管擴張,使通氣/血流比例失常<br>3.吸收性肺不張<br>4.急性氣管支氣管炎<br>5.瀰漫性肺泡損害;ARDS<br>6.支氣管肺發育不良<br>*所謂氧中毒,一般是只對支氣管肺之損傷,尤其是肺泡之損害後果更為嚴重,急性期可造成肺水腫, 慢性期則造成廣泛之肺纖維化<br>*造成氧中毒最主機轉可能主要與氧自由基(O2,OH,H2O2)之產生有關<br>*避免氧中毒發生最主要原則是避免使用高濃度氧氣但爲解決缺氧之矛盾,需採取一些措施以減少氧氣消耗<br>1.發燒.感染.與機器拮抗採取必要措施<br>2.糾正貧血.<br>3.適當使用PEEP.<br>4.糾正各種可能影響氧合之疾病或狀況,如院內感染之肺炎.分泌物過多.支氣管痙攣<br>肺部感染<br>肺部感染是使用呼吸器患者造成死亡之最主要因素<br>1.積極治療患者原來之疾病<br>2.患者頭部抬高至少30度<br>3.改善患者之營養狀態<br>4.適當使用並及時拔除鼻胃管<br>5.消管路排水時盡量減少患者暴露時間
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		+	6.胃酸PH增加有利於格蘭氏陰性細菌在胃<br> 中之生長及肺炎造成院內感染增加,因此對防止壓力性出血之預防藥物投與應進行重新評估<br>營養併發症<br>*此主要是因攝食不夠或或其主要疾病引起之代謝過速<br>*營養不良對使用呼吸器病人造成之影響<br> 1.感染(細胞性免疫力不全和降低或改變巨噬細胞活動力)<br> 2.傷口癒合不良(肺表皮細胞複製能力降低)<br> 3.呼吸肌衰弱無法維持自發性呼吸<br> 4.灌食量太多則造成氧氣消耗和二氧化碳產量增加-MV需求增加-呼吸功增加<br>5.Surfactant產生減少而發生肺塌陷<br>6.血漿職蛋白降低,影響colloid oncotic pressure,造成肺水腫形成<br>*評估營養狀態<br>1.身體組織評估<br>2.蛋白質缺乏指標:creatinine/身高比,&lt;6.0考慮有嚴重之蛋白質缺乏營養併發症<br>3.臟器蛋白質營養不良:血漿白蛋白&lt;3.5,運鐵蛋白&lt;300mg%<br>4.免疫不全之證據:皮膚對記憶抗原(recall antigen)之反應降低
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當前修訂版本

使用呼吸器有關之合併症
前言
人工通氣支持是項侵入性技術,只要個體的生理穩定平衡遭受干擾就會有許多併發症和危險性,但其好處會超過併發症,因無法維持通氣就會造成死亡機械性通氣之心血管效應
一.降低心搏出量
自發性通氣:胸腔內壓降低 –空氣引入肺中-全身血液吸回主要的胸腔血管及心臟-右心血量增加-右心前負荷增加-右心搏出量增加
自發性吐氣:胸腔內負壓降低-右心室得到血量較少-右心輸出量降低-左心輸出末期降低降低心搏出量
二.顱內壓及腦血流灌注效應
機械式通氣造成心搏量和全身之平均血壓降低,此可能降低大腦血流灌注壓
機械式通氣會增加CVP-降低自頭部來之靜脈回流-增加顱內壓及降低大腦灌注壓-頸靜脈鼓張-頭部血流灌注減少因而缺氧及顱內壓上昇而引起腦水腫正常顱內血流動態時,病人接受機械式通氣並不會造成顱內壓上昇,大腦功能失常者卻可讓顱內壓及腦血流灌注改變
三.壓力創傷與支氣管胸膜漏
使用呼吸器發生之壓力創傷以縱膈積氣最常見,其次為氣胸和皮下氣腫;對於生命之威脅性則以氣胸和全身性空氣栓塞最高,其次為心包氣腫及支氣管胸膜漏
1.縱膈氣腫
x-ray檢查最常見的現象是沿左心緣有一透明區
2.心包氣腫
3.皮下氣腫
4.腹膜後氣腫及氣腹 : 皮下氣腫.腹脹
5.全身性空氣栓塞:當使用正壓呼吸(特別是 ARDS患者使用PEEP時) ,如出現原因不明之煩躁.神智改變.局部神經異常.癲癇.或心律異常.局部網狀青斑.局部血管水腫.尤其頸部.肩部或前胸,則強烈懷疑此合併症之發生
6.氣胸
接受正壓呼吸之患者發生氣胸時可能有三種表現最常見一是由X光表現.第二種表現形式是氧合變差,PIP增加,肺-胸壁compliance下降,第三種形式是張力氣胸,患者出現焦躁和呼吸窘迫.低血壓及其他心血管衰萎之徵候
7.支氣管胸膜漏
其發生有兩種情況,一種是直接的肺損傷之結果,其多發生於自然破裂,此多見於 ARDS患者,平均於使用正壓呼吸器後第13天發生
使用呼吸器減少壓力創傷 之方法
1.使用小潮氣(5-10ml/kg)給ARDS或阻塞compliance有PEEP存在時,或每分鐘通
氣超過12L/分鐘時
2.避免過度通氣,在上述情況下可考慮准許範圍內之二氧化碳滯留
3.對有肺泡破裂危險之患者謹慎的使用PEEP
*ARDS
*任何單側.片狀及空洞疾患
*阻塞性肺疾(COPD和支氣管氣喘)
*院內感染之肺炎或敗血症
4.使用PEEP或其增加十對呼吸系統之compliance進行監測, 如compliance隋使用
水準之增加而減少,則應將PEEP調降對所有使用呼吸器患者進行自發PEEP之監
測,如其發生對患者可能有害則應設法降低
*維持CO2正常或偏高
*提高吸氣流速(70-100L/分)
*呼吸器管路宜採低可壓性容積和低順應性
*對放置鎖骨下或頸內血管導管或胸管放液之患者進行特別關注嚴格防止院內肺炎發生
嚴格遵守洗手
&嚴格遵守抽痰及其他氣道護理過程中之防
&感染措施
呼吸器引起之肺損傷峰值肺泡壓增加或潮氣量增加皆可造成急性肺損傷而發生肺水腫峰值氣道壓增加與毛細管通透性增加有明顯之相關關係,當峰值氣道壓增加至一定程度(45cmH2O)則肺水腫之發生程度與時間長短成一定關係避免使用過大之壓力和潮氣量,是當前減少呼吸器引起之肺損傷呼吸器引起肺水腫最好之方法
氧氣中毒
1.抑制呼吸中樞
2.肺血管擴張,使通氣/血流比例失常
3.吸收性肺不張
4.急性氣管支氣管炎
5.瀰漫性肺泡損害;ARDS
6.支氣管肺發育不良
*所謂氧中毒,一般是只對支氣管肺之損傷,尤其是肺泡之損害後果更為嚴重,急性期可造成肺水腫, 慢性期則造成廣泛之肺纖維化
*造成氧中毒最主機轉可能主要與氧自由基(O2,OH,H2O2)之產生有關
*避免氧中毒發生最主要原則是避免使用高濃度氧氣但爲解決缺氧之矛盾,需採取一些措施以減少氧氣消耗
1.發燒.感染.與機器拮抗採取必要措施
2.糾正貧血.
3.適當使用PEEP.
4.糾正各種可能影響氧合之疾病或狀況,如院內感染之肺炎.分泌物過多.支氣管痙攣
肺部感染
肺部感染是使用呼吸器患者造成死亡之最主要因素
1.積極治療患者原來之疾病
2.患者頭部抬高至少30度
3.改善患者之營養狀態
4.適當使用並及時拔除鼻胃管
5.消管路排水時盡量減少患者暴露時間

6.胃酸PH增加有利於格蘭氏陰性細菌在胃
中之生長及肺炎造成院內感染增加,因此對防止壓力性出血之預防藥物投與應進行重新評估
營養併發症
*此主要是因攝食不夠或或其主要疾病引起之代謝過速
*營養不良對使用呼吸器病人造成之影響
1.感染(細胞性免疫力不全和降低或改變巨噬細胞活動力)
2.傷口癒合不良(肺表皮細胞複製能力降低)
3.呼吸肌衰弱無法維持自發性呼吸
4.灌食量太多則造成氧氣消耗和二氧化碳產量增加-MV需求增加-呼吸功增加
5.Surfactant產生減少而發生肺塌陷
6.血漿職蛋白降低,影響colloid oncotic pressure,造成肺水腫形成
*評估營養狀態
1.身體組織評估
2.蛋白質缺乏指標:creatinine/身高比,<6.0考慮有嚴重之蛋白質缺乏營養併發症
3.臟器蛋白質營養不良:血漿白蛋白<3.5,運鐵蛋白<300mg%
4.免疫不全之證據:皮膚對記憶抗原(recall antigen)之反應降低