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在2008年3月26日 (三) 22:08所做的修訂版本

目錄 1 心絞痛及心肌梗塞 1.1 冠 心 病 1.2 心 絞 痛 1.3 治 療

心絞痛及心肌梗塞

動 脈 粥 樣 硬 化（ATHEROSCLEROSIS）是 動 脈 內 壁 因 有 膽 固 醇 的 積 聚 而 引 致 黃 色 的 粥 樣 變 化 ， 受 累 的 動 脈 內 膜 先 後 會 有 多 種 病 變 存 在 ， 包 括 局 部 有 脂 質 和 復 合 糖 類 積 聚 、 出 血 和 血 栓 形 成 ， 纖 維 組 織 增 生 ， 引 致 硬 化 的 現 象 ， 習 慣 上 我 們 便 稱 之 為 動 脈 硬 化 。

動 脈 粥 樣 硬 化

動 脈 粥 樣 硬 化 累 及 冠 狀 動 脈 可 引 起 心 絞 痛 、 心 肌 梗 塞 ； 腦 動 脈 可 引 起 腦 血 管 意 外 ， 腦 萎 縮 ； 腎 動 脈 可 引 起 頑 固 性 高 血 壓 ； 下 肢 動 脈 可 發 生 下 肢 壞 死 或 多 走 路 後 下 肢 疼 痛 等 問 題 。 當 冠 狀 動 脈 受 累 時 ， 我 們 簡 稱 之 為 冠 心 病 ， 這 是 現 時 已 發 展 國 家 中 的 一 個 大 殺 手 ， 每 年 死 於 冠 心 病 之 人 數 ， 高 據 第 一 、 二 位 。

 

冠 心 病

 

心 肌 供 應 血 液 受 阻 引 起

冠 狀 動 脈 有 左 、 右 兩 支 ， 左 冠 狀 脈 其 後 分 為 前 降 支 和 回 旋 支 ， 而 病 理 變 化 一 般 以 左 前 降 支 受 累 最 為 普 遍 。 冠 狀 脈 硬 化 發 展 至 某 一 程 度 ， 便 會 影 響 心 肌 的 血 液 供 應 。

心 肌 靠 冠 狀 脈 供 給 需 要 ， 當 血 管 腔 輕 度 狹 窄 時 ， 心 肌 的 血 液 供 應 未 受 影 響 ， 病 人 無 症 狀 。 當 血 管 進 一 步 收 窄 時 ， 對 心 肌 供 血 的 能 力 便 大 減 ， 心 肌 發 生 缺 血 ， 是 為 冠 心 病 。 而 冠 狀 動 脈 供 血 不 足 的 範 圍 ， 取 決 於 病 變 動 脈 的 大 小 和 多 少 ， 再 進 一 步 的 管 腔 迅 速 堵 塞 ， 便 會 引 致 心 肌 損 傷 和 壞 死 ， 心 肌 長 期 血 供 不 足 ， 會 引 起 心 肌 萎 縮 、 變 性 、 纖 維 組 織 增 生 等 ， 而 最 後 導 致 心 臟 擴 大 。

引 致 冠 心 病 的 公 認 的 危 險 因 素

年 齡 ： 以 40 歲 以 上 的 男 性 和 停 經 後 之 女 性 為 多 見 。
職 業 ： 從 事 體 力 活 動 少 ， 腦 力 活 動 緊 張 ， 經 常 有 壓 迫 感 的 工 作 較 易 患 本 病 。
飲 食 ： 常 進 食 較 高 的 熱 量 ， 較 多 的 動 物 性 脂 肪 ， 膽 固 醇 、 糖 和 鹽 者 易 患 本 病 。
血 脂 質 ： 血 液 中 的 膽 固 醇 濃 度 高 ， 尤 其 是 低 密 度 脂 蛋 白 高 ， 而 且 高 密 度 脂 蛋 白 低 者 ， 容 易 有 此 病 。
血 壓 ： 冠 狀 動 脈 粥 樣 硬 化 的 病 人 中 ， 60 至 70 % 有 高 血 壓 ， 高 血 壓 病 人 患 比 病 者 較 血 壓 正 常 者 高 4 倍 。
吸 煙 ： 吸 煙 增 加 冠 狀 動 脈 粥 樣 硬 化 的 發 病 率 和 病 死 率 達 2 至 6 倍 ， 且 與 每 日 吸 煙 支 數 呈 正 比 。
肥 胖 ： 超 標 準 體 重 的 肥 胖 者 易 患 本 病 ， 體 重 迅 速 增 加 者 尤 其 如 此 。
遺 傳 因 素 ： 家 族 中 如 有 人 年 輕 時 已 患 有 本 病 者 ， 其 近 親 得 病 的 機 會 會 比 無 家 族 史 的 人 為 高 。
糖 尿 病 患 者 ： 患 冠 心 病 的 機 會 比 沒 有 糖 尿 病 的 人 高 數 倍 。

心 絞 痛

 

因 冠 狀 動 脈 供 血 不 足

有 冠 心 病 者 可 以 無 臨 床 症 狀 ， 但 客 觀 檢 查 可 有 心 肌 缺 血 的 表 現 ， 如 心 電 圖 或 動 態 心 電 圖 有 心 肌 缺 血 的 表 現 。

常 見 的 症 狀 是 心 絞 痛（ANGINA PECTORIS）， 這 是 因 冠 狀 動 脈 供 血 不 足 引 致 的 ， 是 心 臟 肌 肉 急 劇 缺 氧 而 引 致 的 臨  綜 合 症 。 典 型 的 症 狀 為 胸 骨 後 發 作 性 疼 痛 ， 同 時 伴 有 心 電 圖 急 性 缺 血 的 改 變 ， 但 亦 有 很 多 冠 心 病 患 者 無 心 絞 痛 的 症 狀 ， 僅 表 現 為 活 動 後 胸 悶 憋 氣 或 心 前 區 不 適 、 頭 暈 、 乏 力 等 症 狀 。 如 有 任 何 人 運 動 時 心 前 區 痛 ， 或 胸 口 作 悶 者 ， 應 即 找 醫 生 詳 細 檢 查 。

診 斷

再 作 特 殊 檢 查

醫 生 在 綜 合 分 析 病 史 、 病 狀 和 體 徵 後 ， 如 認 為 病 人 有 可 能 患 冠 心 病 的 話 ， 應 選 擇 性 的 作 特 殊 檢 查 ， 如 ： 血 中 之 脂 肪 、 膽 固 醇 的 測 定 、 心 電 圖 、 心 電 圖 運 動 負 荷 試 驗 、 24 小 時 心 電 圖 記 錄 、 心 臟 超 聲 波 檢 驗 、 電 腦 掃 描 、 放 射 性 核 素 檢 查 、 磁 共 振 掃 描 和 選 擇 性 冠 狀 脈 造 影 等 。

診 斷 時 發 現 特 別 表 現

在 心 絞 痛 發 作 時 ， 心 電 圖 的 S T 段 會 向 下 移 ， 並 可 伴 有 T 波 的 改 變 。 24 小 時 的 動 態 心 電 圖 可 記 錄 心 絞 痛 發 作 前 、 中 、 後 心 電 圖 的 連 續 性 變 化 ， 而 不 少 心 絞 痛 患 者 ， 在 靜 息 時 心 電 圖 可 表 現 正 常 ， 故 需 進 行 心 電 圖 運 動 試 驗 加 以 驗 證 ， 如 於 運 動 中 出 現 心 絞 痛 並 同 時 伴 有 以 上 之 改 變 的 話 ， 則 可 以 明 確 的 診 斷 了 。

超 快 速 的 電 腦 掃 描 在 冠 狀 脈 造 影 方 面 ， 也 能 準 確 地 顯 示 冠 狀 脈 是 否 有 鈣 化 和 狹 窄 ， 而 放 射 性 核 素 檢 查 亦 能 在 無 創 傷 的 情 況 下 ， 顯 示 心 臟 內 缺 血 的 心 肌 為 灌 注 缺 損 區 。

選 擇 性 冠 狀 動 脈 造 影 術 可 以 分 別 顯 示 左 、 右 冠 脈 狹 窄 的 部 位 、 程 度 和 範 圍 ， 並 可 在 同 一 時 間 內 進 行 通 冠 狀 動 脈 的 手 術 。

 

治 療

(1) 注 意 精 神 及 體 力 休 息

治 療 方 面 ， 有 冠 心 病 心 絞 痛 的 病 人 應 注 意 精 神 上 和 體 力 上 的 休 息 、 吸 氧 、 降 低 血 液 內 的 脂 肪 和 膽 固 醇 ； 肥 胖 者 應 限 制 飲 食 ， 降 低 體 重 。 高 血 壓 者 要 控 制 血 壓 於 較 低 水 平 ， 避 免 勞 累 、 緊 張 及 情 緒 波 動 ， 並 戒 除 煙 酒 。

在 心 絞 痛 發 生 時 ， 應 立 即 停 止 任 何 活 動 ， 原 地 休 息 ， 並 舌 下 含 化 硝 酸 甘 酒 或 口 腔 噴 射 其 氣 霧 劑 ， 心 絞 痛 可 立 即 停 止 。 如 果 無 效 可 用 鼻 吸 入 之 亞 硝 酸 異 戊 脂 ， 此 藥 作 用 強 、 奏 效 快 ， 但 會 引 起 頭 脹 、 頭 痛 等 副 作 用 ， 並 可 伴 有 血 壓 降 低 。 在 預 防 性 治 療 方 面 ， 需 避 免 精 神 緊 張 、 恐 懼 、 勞 累 、 突 然 用 力 和 過 飽 。 藥 物 方 面 ， 常 規 使 用 下 列 的 藥 物 可 以 減 少 症 狀 的 發 作 。

硝 酸 酯 製 劑 ：
如 二 硝 酸 異 山 梨 醇 、 長 效 硝 酸 甘 油 製 劑 等 。 除 服 用 外 ， 此 類 藥 物 亦 有 外 用 藥 供 塗 或 貼 在 胸 前 或 上 臂 以 防 止 睡 中 發 作 。
β 受 體 阻 滯 劑 ：
可 以 減 低 心 率 和 心 臟 的 收 縮 力 ， 並 可 減 低 血 壓 ， 從 而 緩 解 心 絞 痛 的 發 作 ， 減 少 運 動 時 心 肌 的 氧 耗 量 ， 此 類 的 藥 物 有 很 多 種 ， 常 用 的 包 括 ： 心 得 安 、 阿 替 洛 爾 等 。
鈣 通 道 阻 滯 劑 ：
本 類 藥 物 能 抑 制 鈣 離 子 進 入 細 胞 內 ， 抑 制 心 肌 細 胞 的 興 奮 作 用 ， 抑 制 心 肌 收 縮 ， 減 少 心 肌 氧 耗 量 ， 擴 張 冠 狀 動 脈 ， 解 除 冠 狀 動 脈 痙 攣 ， 擴 張 周 圍 血 管 ， 降 低 動 脈 壓 ， 減 輕 心 臟 負 荷 等 。 常 用 的 藥 物 包 括 ： 異 搏 定（VERAPAMIL）、 硝 苯 啶（NIFEDIPINE）等 。
(2) 嚴 重 者 可 做 手 術

冠 脈 內 腔 內 成 形 術 （PTCA）
嚴 重 的 個 案 如 在 冠 狀 脈 造 影 中 顯 示 1 至 2 支 主 干 病 變 呈 局 限 性 狹 窄 者 ， 可 用 冠 脈 內 腔 內 成 形 術（PTCA）治 療 ， 原 理 是 通 過 導 管 將 小 氣 球 通 入 冠 狀 脈 內 ， 泵 大 氣 球 ， 以 擴 大 狹 窄 的 部 分 ， 擴 大 後 可 加 入 小 金 屬 管 以 防 止 再 狹 窄 的 發 生 。

激 光 技 術
激 光 技 術 亦 可 用 於 改 善 冠 狀 脈 的 血 流 量 ， 或 在 心 肌 中 製 造 小 孔 ， 從 而 增 加 氧 氣 對 心 肌 的 供 應 。

搭 橋 手 術
合 適 的 病 例 可 以 進 行 搭 橋 手 術 ， 主 要 適 用 於 嚴 重 和 不 穩 定 性 心 絞 痛 而 其 他 方 法 治 療 無 效 者 。

(3) 嚴 重 冠 心 病 導 致 心 肌 梗 塞

嚴 重 的 冠 心 病 會 引 致 冠 狀 動 脈 作 進 一 步 的 收 窄 而 導 致 急 性 心 肌 梗 塞 ， 病 者 在 心 肌 梗 塞 發 作 前 多 有 心 絞 痛 ， 而 且 發 作 頻 繁 和 加 重 。 心 肌 梗 塞 後 心 絞 痛 更 加 嚴 重 ， 可 持 續 長 時 間 而 不 緩 解 ， 病 人 煩 躁 不 安 、 大 汗 淋 漓 、 面 色 蒼 白 或 發 紫 紺 ， 常 有 瀕 死 之 感 。 部 分 病 人 血 壓 會 下 降 ， 發 生 心 源 性 休 克 ； 心 律 失 常 亦 是 很 常 見 的 症 狀 ， 並 會 引 致 嚴 重 的 併 發 症 。

心 肌 梗 塞 的 病 者 在 心 電 圖 檢 驗 中 可 見 心 肌 壞 死 的 波 形 ， 典 型 的 壞 死 Q 波 伴 有 損 傷 性 的 ST 段 上 抬 並 有 T 波 的 變 化 。 血 液 檢 驗 可 顯 示 血 清 內 之 肌 酸 磷 酸 激 （CPK）升 高 ， 白 細 胞 計 數 增 高 ， 分 類 中 性 增 多 ， 嗜 酸 性 者 減 少 或 消 失 ， 而 血 沉 降 率 亦 會 增 快 。

心 肌 梗 塞 是 極 為 嚴 重 的 病 症 ， 病 人 可 在 短 時 間 之 內 死 亡 。 在 入 院 後 ， 病 人 應 絕 對 休 息 ， 間 歇 或 持 續 高 流 量 吸 氧 ， 並 應 在 深 切 治 療 的 病 房 環 境 之 下 ， 詳 細 監 護 心 臟 的 功 能 。

(4) 獨 特 方 法 醫 治

嚴 重 的 心 絞 痛 可 用 嗎 啡 之 類 藥 物 作 鎮 靜 和 止 痛 之 用 。 急 性 心 肌 梗 塞 的 病 人 有 兩 個 主 要 的 併 發 情 況 ， 就 是 心 律 失 常 和 急 性 心 臟 功 能 不 全 ， 都 需 要 獨 特 的 治 療 方 法 醫 理 。

至 於 在 消 除 冠 狀 脈 內 的 血 栓 方 面 ， 在 心 肌 梗 塞 發 作 後 的 四 至 六 小 時 內 ， 可 用 溶 栓 藥 物 治 療 。 這 類 藥 物 包 括 ： 鏈 激 素 、 尿 激 素 、 組 織 型 纖 維 蛋 白 溶  原 激 活 劑 （TPA）等 ， 對 溶 解 冠 狀 動 脈 內 的 血 栓 ， 療 效 很 好 。