疝氣
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當前修訂版本
轉自: http://www.mmh.org.tw/taitam/gen_su/teach/hernia.htm
疝氣 一般外科主治醫師-楊超然
一.前言
疝氣的定義：
一個器官或部分器官經過一個開口或薄弱缺損，而突出移位即稱之為疝氣，其中
以腹部疝氣最常見。
◎容易自我察覺
◎是人類很早即能辦識出的疾病之一
◎根據統計其發生率約3-4％＜總人口數＞ 尤其以小孩、老人居多＜早產兒約20-50％＞
◎ 男性多於女性
◎發生的原因：先天性缺陷加上後天腹部壓力增加而引起
◎治療方面：以外科手術為主
腹部疝氣的種類
1.橫膈膜疝氣 6.腰疝氣
2.腹璧中線疝氣 7.股疝氣
3.臍疝氣 8.切口疝氣
4.腹股溝疝氣
5.半月線疝氣
其中以腹股溝疝氣及股疝氣最為常見
二. 引申：
身體各部位的器官，都有一定的正常位置，有些或許會有些許的移動，但總是在一定的範圍內。如果身體的某種或某些器官，移位到它不應該在的位置，而卡在那裡，就稱為「疝氣」。體內的器官或組織經由腹璧的缺口處突出。當一段腸子經由腹璧的薄弱處滑出就發生了疝氣。你可以看到及感覺到。疝氣可在腹股溝或任何過去動過手術的傷口發生。某些疝氣是出生時即有。其它的是經由一段時間，數月或數年慢慢的形成。想像疝氣就如同輪胎的不正常隆起。外胎就好像你的腹壁，內胎就好像你的腸子。輪胎的外胎大多堅強的足夠支撐內胎，但若外胎強度減弱就會發生隆起。就如同疝氣會於腹璧的薄弱處凸出一樣。這種卡在不正常位置的狀態，可能是暫時性、可復位，但也可能是固定而無法回到原來的位置。
A. 腹股溝疝氣及股疝氣
最常見的疝氣是「腹股溝疝氣」，俗稱「脫腸」。在胎兒時期，腹腔在腹股溝虛有一個凸出的囊袋，正常人出生時，這個囊袋應已閉合，但是有些人閉合不全，於是腹腔內容物（如腸子或腹網膜）會掉落到這個囊袋，而形成疝氣。這種形態的疝氣叫做「非直接型腹股溝疝氣」，常在嬰孩時期就被發現，但有些人則到成年時才發作。通常在腹壓增加（如哭啼或咳嗽）或站立時，腸子或腹！無法自動復位，只要用手經輕按壓，也可逐漸復位。如果脫出的腸子或腹網膜卡死在疝氣袋裡，無法順利按壓使它復位，此時應立刻到醫院請醫師處理，否則腸子卡久了，血液循環受阻，可能導致腸子壞死，這就是所謂的「嵌入性疝氣」。
另有一種「直接型腹股溝疝氣」，常發生在年紀較大的病人。因為長期咳嗽，慢性便祕或排尿困難等因素，導致腹股溝虛的肌肉變薄變弱，因而站立時會鼓出來，形成疝氣。還有一極好發於女性的「股骨窩疝氣」，疝氣不由腹股溝處鼓出，而由其下方股骨窩處鼓出。一般而言，直接型疝氣較不容易卡死，而股骨窩疝氣則很容易形成嵌入性疝氣。腹壁外看得到的疝氣還有「臍疝氣」、「腰疝氣」，以及手術後造成的「傷口疝氣」等等。 以上都是身體外表看得到的「外疝氣」，此外尚有發生在身體內部，雖然外表看不出來，但仍會有症狀，叫做「內疝氣」；如「橫膈膜疝氣」與「閉鎖孔疝氣」等都是。此外，因外傷而引起的疝氣叫做「外傷性疝氣」。 一般而言，腹腔的外疝氣與內疝氣大都需要手術治療，將移位的器官復位，切除疝氣袋，讓導致疝氣的不正常空間閉合，或把變脆弱的肌肉加以補強。
1. 疝氣的症狀為何？
疝氣可看到及感覺到。你會注意到當你躺下時，腹部或腹股溝的疝氣隆起可能會消失。 你也會感覺到當你在活動時，鈍痛及下墜的感覺變得越來越明顯。
2. 為何疝氣會帶來傷害？
這不舒服的感覺來自組織的持續壓力，尤其當你咳嗽、提重物或長時間站立。此壓力將腹內組織推向腹壁的薄弱點。當更多的組織被推向薄弱區，壓力的感覺就增加。當疝氣突然變大或無法縮回腹內時，會導致突然的激烈疼痛。
3. 那些人會得到疝氣？
位於腹股溝的疝氣大多發生於男性。主要原因為在睪丸下降至陰囊後，腹股溝內留下來的無支撐空間。於大腿上端的疝氣大多發生於女性。大多因懷孕或生產而導致。
4. 疝氣會自行痊癒嗎？
雖然疝氣可能經過數月甚至數年不會惡化，但未治療的疝氣，其症狀不會自行改善。可容易推回或暫時自行消失的疝氣，一般來說雖然可能會痛，但對你的健康不會有立即的危險。對不會消失或被推回的疝氣，若部份腸子被卡住或絞窄於開口處，則會威脅到生命。這又稱為嵌頓型疝氣，這種緊急情況下需要立即手術。 5. 未開刀前，如何緩解疝氣的症狀或不適感？
減少活動或減低體重可暫時的舒緩症狀。穿戴疝氣托帶（束腹帶）也可暫時的舒緩症狀。無論如何，唯一的治療還是手術。接受疝氣手術有兩個理由：矯正或防止危險的絞窄性疝氣及消除會干擾你日常活動的疼痛。雖然外科手術總是有相關的風險及併發症，但今日的外科手術技術提供了病人多種治療的選擇。適當外科手術的選擇能夠給病人最少的術後不適，快速復原及症狀解除。
6. 手術對我是正確的選擇嗎？
你是否需要手術的問題只有你的醫師能夠幫忙解答。醫師能告訴你更多有關你的病況及治療它的最佳選擇。你沒有必要沉默的忍受病痛。請找你的醫師商量。
7. 傳統的手術方法為何？
傳統手術方法為組織對組織 (Tissue-to-tissue) 手術方式。手術方法為在疝氣患處切一傷口。通常會切除疝氣囊，突出之組織推回腹腔。接著進行腹壁修補的工作。醫師將腹壁的開口或薄弱處週圍的肌肉拉合以覆蓋缺陷處，使用數條縫線將肌肉縫合固定。此種方法將組織直接縫合（如Bassini， Halsted，Andrews，McVay，Iliopubic tract repair及Shouldice手術等），手術後疼痛感較強且復發率較高及病人復原時間較長。
8. 無張力疝氣修補手術
目前疝氣的修補有重大的觀念改變，這些進步最重要的觀念就是所謂的無張力修補(tension-free repair，TFR)，其定義是修補過程不用縫線的力量硬把組織與組織或組織與人工網拉在一齊(forceful pull between tissues or a tissue-prosthetic junction)而是應用一塊人工網或網具(prosthetic mesh or device)來取代或加強疝氣缺損的組織，即利用人工植入修補網片進行修補。以下是一些常用於此類無張力修補手術的人工修補網片如mersilene (dacron)，PTFE (Teflon, Gortex) polypropylene (PPM, Marlex，Prolene mesh) ，PPM plug and patch (2-piece PerFix，Surgipro)， Spring-loaded PPM posterior patch (Kugel patch)，Bi-layer connected PPM patch(PHS)，Three-dimensional plug，您可以根據醫師的建議選擇最適合您的人工植入修補網片。無張力修補手術可以減少疝氣缺損周圍肌肉與韌帶組織的張力或拉力，進而減緩了手術後的疼痛。
病人一般可在術後迅速出院。大部份的病人術後疼痛輕微，且可於平均約三天內回復至正常生活。
9. 腹腔鏡手術
利用腹腔鏡將人工修補網片置入疝氣缺損處。
這麼多Tension-free repair方法到底哪一種方法最好呢？我們要如何選擇？首先要考慮的是個別醫師的經驗。而世界各醫學組織經客觀衡量各種手術方法的優劣，比較的內容包括手術時間，術後疼痛，併發症，復原時間，生活品質調查，費用及復發率，有幾點結論
a. Mesh repair可減少50-75 % 的復發。
b.腹腔鏡修補術後疼痛較少，較早回到日常活動，但手術時間較長，費用較貴而且可能有增加很稀有但嚴重的併發症。
c. NICE 2001：(national institute of clinical excellence)建議：原發性疝氣使用open mesh repair。
d. 在實證醫學的觀點上有evidence level 1到level 4的paper數百篇做meta-analysis結論是(1)腹腔鏡手術(LH)較費(2)LH可能有較為嚴重的併發症(例如laparoscopic injury ，bowel obstruction) (3)LH並不是minimally invasive surgery，學習曲線長(steep)(4)傳統手術(OH)也一直在進步(5)選擇LH或OH要仔細衡量風險與報酬比例。
open repair，特別是tension-free repair，卻因其對外科醫師來說簡單快速而對病人來說安全便宜又有效，而腹腔鏡疝氣手術病理解剖非常清楚、過程合理而精細，適用於雙側性疝氣及複雜及再發性疝氣治療。
10. 無張力疝氣修補手術的手術傷口有多大？
使用人工植入修補網片的無張力疝氣修補手術僅需要一個約4到6公分長的手術切口，若是以腹腔鏡進行疝氣修補也會在腹部留下3個穿刺孔傷口。
11.無張力疝氣修補手術需要多久的時間？
手術所需的時間會依每個人的狀況不同而有所不同。
12. 手術後多久可以出院回家？
大部分施行無張力疝氣修補手術的病患都可以在手術後1-2天內即可出院返家。
13. 手術後多快可以回復正常的生活？
雖然正常的使力並不會影響您的疝氣修補結果，但還是建議您在活動時動作要盡量和緩，而大部分使用人工植入疝氣修補網片實行疝氣手術患者可以於手術後2到10天內回復正常的日常生活。
B. .臍疝氣
臍疝氣通常可自行閉合，很少需要手術，三分之二的臍疝氣小孩子在一歲前就會閉合。臍疝氣的缺口在一公分以內者，通常在二歲前幾乎閉合，五歲以前都會閉合。若缺口在二公分以上則很少自行閉合，須以手術修補，最佳的手術時機是二到五歲。六歲以後的小孩子若 仍有臍疝氣，應予手術修補，因為從此時開始，臍疝氣嵌頓的機率會隨年齡增加而增加。若不幸發生嵌頓，無論年齡大小均應手術。
C. 腹壁疝氣
有腹璧中線疝氣，半月線疝氣，Obturator hernia (閉孔疝氣)，Spigelian hernia(外側腹壁疝)，Lumbar hernia (腰部疝氣) Sciatic hernia (坐骨疝氣) Perineal hernia (會陰疝氣)等多種位置發生的疝氣，修補方式也是分為組織修補及人工肌膜植入兩種。由於較少發生，故較不容易察覺。是以當身上有不明腫塊宜即早就醫診治。
D. 切口疝氣
1. Previous operative wound
2. 10% of all hernia
3. 術後6個月到1年發生, 宜早期修補
4. 臨床特性: 疤痕出現腫塊, 局部不適, 亞急性腸胃阻塞, 皮膚變薄及萎縮, 最後潰瘍或破裂
