紅斑性狼瘡
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[編輯] 簡介
[編輯] SLE－什麼是全身性紅斑狼瘡？
全身性紅斑狼瘡其名可回溯於19世紀，發現患者面部赤紅的病症像狼咬過的傷痕，而拉丁文中狼為LUPUS-狼瘡，以後有位皮膚科醫師觀察到患者鼻樑和兩頰有明顯的紅斑，其英文為ERYTHEMATOSUS-紅斑之後，發現這種疾病不僅影響皮膚，也影響全身各器官，再加上SYSTEMIC全身性從此正名為Systemic Lupus Erythematosus-全身性紅斑性狼瘡。
全身性紅斑狼瘡是一種病因尚不明的慢性免疫疾病有各式各樣的臨床和實驗室表現，其疾病演變過程也是變化多端的。它侵犯全身的多處器官引起發炎反應，主要的器官系統諸如關節、皮膚、腎臟、腦部、心肺等，也因之其臨床表現十分的詭異多樣。在病程中可表現為多發性關節炎，像類風濕性、關節炎，可表現成發燒、畏寒，類似感染；可以全身性浮腫、倦怠類似腎臟病；可以呈現白血球缺乏，貧血甚至流血不止，類似白血病；也有的全身抽搐、意識不清，甚至妄想、幻覺，類似神經精神方面疾病，因而有人稱之為偉大的模仿者即指全身性紅斑狼瘡在疾病病程演變中，能以不同疾病的症狀表現其多形多樣的一面。
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紅斑性狼瘡-病因
目前相信這種疾病是由於案例本身產生自體免疫抗體造成特殊的細胞毒性傷害的一種自體免疫疾病，包括有溶血性貧血，血小板缺少症。有些會形成免疫複合體而形成免疫複合體發炎反應，包括有腎炎，皮膚炎，及中樞神經的發炎反應。在遺傳上，主要和HLA DR2及HLA DR3有關係。其他尚有藥物引起之狼瘡症狀，例如Hydralazine，Alpha methyldopa，Procainamide，Quinidine，Phenytoin，Phenobarbital等可能誘發其發生。
SLE是一種異質性的疾病，真正的制病機制仍然未知，其根源是多因素的，由基因，auto-antibody，immune complex，內分泌荷爾蒙，環境因子以及其他一些未知的因子等複雜的交亙反應所造成的。這些因子合作產生顯著Ｔ協助細胞和Ｂ細胞的活化，引起一些多專一性（polyspecific）抗體的分泌。在這複雜的過程中，每一個因子都是必須的，但每一個分子單獨都不足以引起此病的臨床表現，不同因子間的相對重要性則因人而異。
[編輯] Inheritance
全身性紅斑狼瘡 (SLE) 是一種自體免疫的疾病，會造成身體組織的損害。究竟是什麼因素造成自身免疫系統出問題，而引起身體組織受損？到目前為止，學者們認為是由遺傳因子及環境因子共同作用的結果。
在SLE病人身上可以清楚看到環境因素對於病情的影響。這包括了︰日光暴晒後的紅疹，病毒或細菌感染造成病況惡化及接受外來荷爾蒙後病情的改變。另外，在病人身上長期使用某些藥物，如︰procainamide or hydralazine，會引起抗細胞核抗體 (anti-nuclear antibody) 的產生及似lupus的疾病﹔而正常小老鼠在腹腔注射pristane後，也會引起似lupus的疾病。除了上述這些資訊之外，並沒有其他明顯的證據可以證明環境的誘因與引起人類全身性紅斑狼瘡有關。
在遺傳方面，研究者分別探討在族群，家族性病史及同卵雙胞胎中，SLE是否與遺傳有關。他們發現黑人罹患SLE的機率比白人高出2～4倍﹔而SLE病患的兄弟姐妹患SLE的危險性比一般人高出20倍，而在同卵雙生的雙胞胎的研究裡同樣也顯示︰的確有重要的遺傳因子影響著SLE！
之後的研究發現SLE的致病原因是牽涉到許多因子及多個基因﹔再則SLE的遺傳原理非常複雜， 是一未知且非孟德爾模式的遺傳，所一關於SLE的遺傳機制至今仍尚未明瞭。由於先前的研究就確定SLE與遺傳有相關，所以之後有許多學者致力於找出與SLE有關的基因。在他們的報告中指出：某些特定的MHC class II alleles或補體基因缺失 (C1q,C2與C4的homozygous deficiency)與SLE有關﹔其他在polymorphic gene上的對偶基因也與SLE有關。
[編輯] Mapping
那麼與SLE相關的基因位在何處呢？在回答這個問題之前, 我們要知道：對於複雜基因的疾病，像是SLE， 有很多因素會干擾到其致病基因的研究，如：種族的不同，臨床徵狀的多樣性，以及環境因素的影響﹔但是對於在inbred系統中自發型lupus的老鼠模型 (murine models)來說則簡單許多。藉由murine model，科學家在人纇第一對染色體上找到了一段區域--1q31-q42，而這段區域對應到老鼠第一對染色體尾節末端，此處是murine lupus有特殊表現的地方，包括了glomerulonephritis及Ig G antichromatin都位在這個區域)。這些科學家便分析在人纇第1對染色體q31-q42這一段區間的7個microsatellite markers，此外這群科學家認為造成SLE的基因可能是在人纇第1對染色體q41-q42這段區間裡！
[編輯] Molecular genetics
之前有提到SLE是一個多因子與多基因交互作用所產生的自體免疫疾病。 目前知道除了class II MHC genes和補體基因與SLE有關之外， 另外還有兩個參與細胞計劃性死亡(programmed cell death, apoptosis)的基因--Fas與Fas ligand基因, 也是造成SLE的候選基因(cadidate gene)。在許多的murine model裡發現，如果Fas與Fas ligand基因上有突變，會造成動物自體免疫的現象﹔如果Fasr基因突變發生在人體身上，則會造成家族性lymphoproliferative syndrome。雖然現在對於Fas基因突變而導致加速自體免疫的機制還不甚清楚，目前最被大家所接受的假設是：當T細胞與B細胞無法正常地進行apoptosis時，自我反應的T細胞與B細胞便會上升。
[編輯] 紅斑性狼瘡-診斷
根據1972及1982年美國風濕醫學會(American Rheumatism Association)標準，凡具有下列十一項準則中的任四項以上，可診斷為紅斑性狼瘡
- 面頰有紅斑--臉 上 之 蝶 形 皮 疹 (Malar rash)
- 圓盤紅斑(Discoid lupus)
- 陽光過敏(photosenditivity)
- 口腔潰瘍(oral ulcer)
- 非糜爛性關節炎(arthritis)
- 漿 液 膜 炎 (Serositis)包 括 有 肋 膜 炎 或 心 包 膜 炎
- 腎功能障礙，出現蛋白尿或尿中有圓柱體
- 神經障礙如抽搐或精神病
- 血液障礙主要是溶血性貧血，網狀血球增多(Reticulocytosis)，加上右列之一：白血球過少(<4000/mm3) 淋巴球過少(<1500/mm3) 血小板過少(<100000/mm3)
- 免疫系統障礙有右列之一：LE(狼瘡)細胞陽性反應 DNA抗體核酸核蛋白抗體(Anti-Sm) 梅毒血清假陽性反應半年以上
- 抗核抗體(ANA)陽性反應
[編輯] 紅斑狼瘡-症狀
全身性紅斑狼瘡，全身各個器官組織都可能受到影響。不過每個病例受影響的器官或程度都不完全相同。較常見的症狀為關節炎、關節痛、臉部紅斑、頭髮脫落、光敏感、腎病變、肺肋（或心包）膜炎等。狼瘡病人初期會有各種免疫方面的不正常，隨之紅斑狼瘡症狀才會漸漸明顯化。在發病前，這種潛伏性的長短因人而異，有的人很短且很快地表現出紅班狼瘡症狀。
- 一般症狀
軟弱、疲憊、低溫燒。狼瘡病情轉劇時，最常見的症狀就是疲勞及倦怠。不過，許多其他的疾病也會造成疲倦感。 - 皮膚 ＊掉髮：狼瘡病患頭髮容易脫落，疾病在活動期或是剛開始接受治療後，頭髮會脫落，除了少數情況（如圓盤性狼瘡長在頭皮上）外，疾病控制之後，頭髮會再生。 ＊雷諾現象 (raynaud's phenomena)： 狼瘡病人，可能兩手十指變白變紫。當遇冷環境或情緒緊張時，血管收縮，造成循環血流下降，四肢蒼白、冰冷，此蒼白期過後，有些會發紺，甚至潮紅。 ＊光敏感：約有百分之三十至六十狼瘡患者之皮膚在曬太陽後，會產生紅腫、浮腫、癢、痛現象，也可能併隨全身的症狀如發燒、關節肌肉酸痛。多為紫外線所致，但並不是所有的狼瘡患者皆不能照射日光。 ＊紅斑、圓盤斑：急性期臉頰及鼻樑有蝴蝶狀分佈的紅斑，稱為蝴蝶斑。身體其他部位亦可能出現。皮膚紅斑，可自然消失，也可能在治療一段時間後消失，但也可能再發。雖然臉上紅斑常發生於狼瘡的活動期，少數在無症狀時，亦可單獨出現。
- 血液 貧血(也是疲倦的原因), 血色素降低。白血球降低，增加感染的危機。血小板減少則很容易出血，常見者為牙齦出血、流鼻血、肢體出現淤斑。嚴重者會有臟器出血。
- 肌肉關節
關節炎、關節痛多發於疾病初發時，且常為「多發性關節炎」，身體上各大、小關節均被侵犯，關節紅腫疼痛，但較少引起關節變形。 缺血性骨壞死：缺血性骨壞死可能發生於很多部位，最常見的為股骨頭及肱骨頭，造成髖關節、肩關節之疼痛、僵硬及運動不良等症狀。 - 狼瘡腎炎
- 最常見的臨床症狀有：出現蛋白尿、血尿。嚴重時可因大量蛋白尿流失，而造成腎病症候群（血中白蛋白偏低、水腫、高血壓等）。
- 心臟血管 狼瘡的血管病變，有小血管炎、心包膜積水、及冠狀動脈病變等，可經由臨床觀察及檢查而得知。
- 肺臟 狼瘡如侵犯肺臟會有種種症狀，如：咳嗽、胸悶、氣促。有部份的狼瘡病人會有肺纖維化、肺高壓、肋膜炎、肺出血，常由於心臟血管的問題，引起肺充血、更嚴重的如肺積水等。
- 神經系統 狼瘡侵犯腦部，發作時可引起全身抽搐、精神異常、顱內出血、頭痛、昏迷、顱神經麻痺等症狀此病所引起的傷害是日積月累的，狼瘡會引起血管炎，類固醇亦會引起血管變化，血管傷害日積月累到一個程度會造成神經變化，此變化可能是末稍性的變化，也可能是中樞性的變化。中樞神經變化如血管硬化、阻塞，引起中風、末稍神經發麻。頭痛是常見的現象，它可以是狼瘡本身病變，也可以是器質性病變。 其中以壓力性頭痛及偏頭痛較常見，另外也可以是因器質性病變所造成的頭痛。
- 甲狀腺
甲狀腺功能低下可以和狼瘡病情本身有關，因為這種自體免疫疾病也會侵犯甲狀腺。 - 眼睛
狼瘡影響到眼睛最常見的是視網膜局部缺血所引起的變化，其他較少見的如結膜炎、角膜炎或血管炎等。臨床徵兆包括眼瞼周圍水腫、視力模糊、紅眼症等。狼瘡發病時，眼睛可能有視神經炎或視網膜滲出物，造成視力減弱，但發生機會並 不太高。長期使用類固醇也可能造成白內障而影響視力 。 - 感染
狼瘡患者免疫力下降，加上免疫抑制劑的使用，患者容易感染各種的細菌、黴菌感染，引發燒、發炎。最常發生的是上呼吸道感染及泌尿道感染。其他如傷寒桿菌、肺結核菌感染。 帶狀皰疹：狼瘡患者常見的感染。正常人多半在幼年或年輕時已感染過水痘－皰疹病毒，此病毒潛伏在神經節內。狼瘡患者，因免疫失調及必須服用免疫抑制劑控制病情，身體抵抗力較正常人為低，使得原來潛伏在神經節內的水痘病毒復趨活躍，造成極為疼痛的帶狀皰疹，這種疾病不會藉衣物傳給他人。 - 修格林氏症候群(Sjogren Syndrome)
- 又稱乾燥症候群，不少比率狼瘡患者有此症狀，使外分泌器官的分泌物減少或黏稠，最明顯的症狀為乾眼及唾液分泌減少，此造成口乾舌燥的原因。牙齒易搖動，最常見原因是牙齒或牙齒周圍發炎。
[編輯] 紅斑性狼瘡-治療
SLE是一個慢性發炎性疾病，可反覆的緩解及急、慢性的惡化之病程特徵，因而長期的追蹤與治療非常重要，需病人與醫師充分合作。
[編輯] <藥物治療>
- 非類固醇抗發炎藥物 常使用於較輕的症狀如關節痛（炎），肋膜炎等，和類固醇共同使用，可減少類固醇的用量；有不少的副作用，包括過敏反應、腸胃道、腎臟的副作用，神經系統（包括頭痛、頭暈及無菌性腦膜炎等）。常見的有Aspirin, Scanol, Voren, Sulindac, Tilcotil等，可作為關節的止痛抗炎劑，但多數藥物均會造成腸胃不適，或肝臟腎臟的副作用，故不宜亂用藥。
- 抗瘧疾藥物 詳細之作用機轉未明，可能與其消炎、免疫抑制及防止光過敏反應之作用有關。對SLE之皮膚、骨骼肌肉病變、輕度之肋膜炎及全身症狀有相當之療效。毒性小可與類固醇或免疫抑制劑共同使用，以減少其劑量，不會增加伺機性感染之機會，且有降低膽固醇之作用。常見之副作用為眼睛視網膜病變，皮膚疹及腸胃道副作用，目前使用藥物為hydroxycholoquine（plaquenil）。
- 腎上腺類固醇 在皮膚病灶，可用局部使用或病變內注射，減少全身副作用。活動度較低者可用低劑量，即prednisone< 0.5mg/kg/day；而活動度較高者可用高劑量prednisone 1mg/kg/day，如腎炎、中樞神經病變,溶血性貧血或血小板偏低紫斑等。在快速進展性腎炎（RPGN），出血性肺炎等會引起生命危險者，可用大量類固醇脈衝療法治療（靜脈注methylprednisolone15mg/kg或1g用3~5天）。副作用包括滿月臉、水份及鹽類積留體內、消化性潰瘍、高血壓、糖尿病、骨質疏鬆症、類固醇肌病變、骨頭缺血性壞死、免疫力下降及容易感染等。
- 免疫抑制劑 多具細胞毒性或代謝拮抗作用之特性，主要分兩類，即烴基藥物和嘌呤之衍生物，目前較常用的藥是cyclophosphamide（商名Endoxan）和Azathioprine（商名Imuran）二種。臨床之使用多在高劑量類固醇失敗或單純類固醇使用時造成明顯之副作時。副作用包括腸胃道、落髮、骨髓抑制作用，不孕症，增加感染機會、出血性膀胱炎、畸形及腫瘤等。
[編輯] <血漿置換術--plasma exchange>
以機器將血漿取出體外，除去血漿中不正常的抗體免疫球蛋白複合體和一些引起發炎的介質，再換以正常人的血漿。血漿置換術配合Endoxan的治療，可使療效持久。用於狼瘡急性嚴重發作、傳統藥物無法控制患者。
[編輯] <人工髖關節置換術>
狼瘡侵犯全身關節，而肩關節與股關節換壞死最常見，類固醇的服用亦可能加速關節的壞死。關節壞死的治療有早期的鑽洞減壓法、半人工關節、全人工關節置換術。減壓術除減輕症狀外，亦可延緩關節置換術的時間。由於人工髖關節用到5-10年會鬆脫，可能需要重新更換，除非必需更換，醫師多見意延緩更換時間。
[編輯] <另類療法>
- 靈芝，廣為國人使用，具有預防癌症之功效，但未有研究證實對狼瘡的效果。甚至大陸醫師認為菇類食物對狼瘡反有害。
- 針灸，亦為傳統療法，其在狼瘡之效果亦未有研究可證。但若以中醫調理的觀點來看，或可減輕身體之不適。切記：減輕症狀往往不等於狼瘡活動性降低，切不可就此停止西藥。
- 中醫師也可能開一些補腎方面的藥物(在中醫裡，狼瘡屬腎、屬水)，部分中醫師會說，西藥會影響中藥藥效，當停西藥而中藥。此時，請記住：類固醇是不可停的，中藥也是也副作用的。慎用中藥。雷公藤、漢防己甲素在先前實驗中已証明可明顯抑制第一、六、八介白質，及免疫球蛋白產生，而前者更可抑制前列腺素製造。目前已知狼瘡性腎炎的產生與細胞間素關係密切。
- 其他的物理治療，如打禪、靜坐、瑜珈、太極拳、氣功等也助於身體的調理，調理是每個健康人的都當操練的健身養生法，施之有益，身體調理也有益於情緒的穩定。
