血液數據判讀
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| + | '''李美珊、吳淑娟、楊瑛碧(2009)早產兒動脈導管閉鎖不全病例探討 藥學雜誌98期''' | ||
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| + | Effects of indomethacin in premature infants with patent ductus arteriosus: results of a national collaborative study Gersony WM, Peckham GJ, Ellison RC, Miettinen OS, Nadas AS. | ||
| + | Journal of Pediatrics 102:895-906, 1983. | ||
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| + | RAA系統 http://smallcollation.blogspot.tw/2013/10/renin-angiotension-aldosterone-system.html#gsc.tab=0 | ||
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| + | Indomethacin http://tw.18dao.net/%E8%97%A5%E5%93%81%E6%9F%A5%E8%A9%A2/%E9%8E%AE%E7%97%9B%E3%80%81%E8%A7%A3%E7%86%B1%E3%80%81%E6%8A%97%E7%82%8E%E3%80%81%E6%8A%97%E7%97%9B%E9%A2%A8%E8%97%A5/%E6%B6%88%E7%82%8E%E7%97%9B | ||
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| + | BNP http://ur9s.pixnet.net/blog/post/32271115-%E8%AB%87bnp%E9%AB%98%E5%80%BC | ||
| + | http://www2.edah.org.tw/cp/item/03BNP.htm | ||
在2015年11月14日 (六) 13:59所做的修訂版本
目錄 |
一、 作者簡介
作者：A.V.Hoffbrand‧P. A. H. Moss等著。
作者為血液學專家，此書，被公認為介紹血液學最權威的著作。
本書摘要
此書完美地介紹了血球細胞的形成與功能，及其異常所引起的疾病。從基礎科學、診斷檢查、臨床特徵與處置各方面做了清楚的說明。此書勾勒出臨床血液學與實驗室血液學的基本原理，並藉由對致病機制的新知識，描述血液疾病的臨床表現與進行。
二、 佳句摘錄
P.418
止血與血栓症治療(Heamostasis and thrombosis)
懷孕會導致高凝血的異常狀態，隨後發生血栓性栓塞症，和散佈性血管內凝血症的風險增加。
血栓症治療(Treatment of thrombosis)
低分子量肝素是目前治療的最佳選擇。
三、 心得感想
文章導讀
閱讀目的:
Indomethacin是一種用來治療開放性動脈導管的藥物，但其副作用很大，會導致消化性潰瘍，嚴重時或導致出血及穿孔，甚至部分病人死於併發症。Indomethacin治療無效的開放性動脈導管病人，即需要接受外科手術治療。 本篇文章，即是討論BNP的濃度，能不能預測開放性動脈導管病人接受Indomethacin治療的療效。若得知某個BNP濃度對Indomethacin療程無效，即建議臨床端不要使用副作用大的Indomethacin，而是直接採取外科手術治療。
實驗設計:
對於經過心臟超音波證實有開放性動脈導管的新生兒，給予Indomethacin治療。在受試者服用Indomethacin後24小時做心臟超音波檢查及測BNP濃度。經過Indomethacin治療後，比較對於Indomethacin治療有效和無效的病人。
(註：以心臟超音波作為病人有沒有明顯開放性動脈導管的影像學證據。)
實驗結果:
有31位早產兒為本實驗的受試者。研究團隊蒐集並分析受試者心臟超音波檢查和BNP濃度測試的數據後發現，有明顯開放性動脈導管的病人其BNP濃度大於沒有明顯開放性動脈導管病人。並推論，有高濃度的BNP對Indomethacin治療是無效的。據此實驗數據統計，當BNP>1805 pg/mL對於Indomethacin治療無效，其敏感度為88%，特異性為87%，P=0.003。
結論:
開放性動脈導管病人若有高濃度的BNP，即對Indomethacin治療反應差，建議直接接受手術治療。
【圖1】 探討BNP(B-type Natriuretic Peptide；B型利尿排鈉胜肽)與Indomethacin治療開放性動脈導管早產兒的關聯性，是我們本次要討論的重點。
重要名詞介紹─PDA
Patent Ductus Arteriosus，簡稱PDA，中文譯為『動脈導管閉鎖不全』或『開放性動脈導管』。
胎兒(Fetus)血液循環與動脈導管
兒在子宮時，皆由母體將氧氣、養分藉由血液循環經由胎盤帶給胎兒，同時也將自體循環產生的二氧化碳和廢物經由母體排出。此時胎兒體內由於沒有肺循環，來自母體的含氧血送回心臟時，會造成胎兒肺部的壓力升高，於是在主動脈和肺動脈之間產生一小段血管連接兩者，幫助血液進入主動脈再到全身組織，這一小段血管就叫做動脈導管。 出生後，由於胎兒開始肺循環，肺部壓力下降的結果，這一小段連接的血管便逐漸閉合。正常足月產的胎兒，在出生後96小時內會自行閉合。因為某些原因，部分胎兒出現導管無法自行關閉或關閉了卻再次打開的情形。開放性動脈導管會造成主動脈的充氧血和肺動脈的缺氧血相混，因為兩者壓力差的關係，導致血液由高壓的主動脈經開放的導管流入肺動脈進入肺臟。嚴重時，導管的閉鎖不全會造成肺高壓及心臟衰竭。
【圖2】 a.胎兒血液循環b.動脈導管閉合c.成人血液循環
【圖3】 a.新生兒開放性動脈導管，影響體循環及肺循環。b. 新生兒開放性動脈導管
動脈導管與開放性動脈導管
前列腺素與血管閉合
Prostaglandins，簡稱PG，中文為『前列腺素』。分為PGE1和PGE2。
- PGE1：保護胃，維持新生兒動脈導管開啟。
- PGE2：引起發燒。
動脈導管關閉的重要關鍵取決於血氧分壓(PaO2)和前列腺素(Prostaglandins)的平衡。當正常足月兒出生後，由於離開胎盤，體內維持導管打開的Prostaglandin E1 (PGE1) 迅速下降；同時出生後PaO2上昇，促使動脈導管開始收縮關閉。 動脈導管無法順利關閉時，會導致動脈導管的左向右迴流(由主動脈的血流，流向肺動脈)。而造成○1肺部血流、○2肺動脈壓、○3左心房的壓力增加，流向○1腸道、○2皮膚和○3腎臟的血流減少。
肺部血流增加後造成肺水腫而病人呼吸情況惡化，腎臟血流減少造成腎絲球過濾率降低、肌胺酸 (creatinine) 值增加以及尿液減少，而腸道的血流減少，也可能造成壞死性腸炎。
開放性動脈導管之病理機轉
目前開放性動脈導管之病理機轉尚未完全瞭解，在早產兒有比較高的發生率，可能原因為：
1.早產兒的動脈導管對PGE1的敏度較高，使其不易關閉。
2.早產兒的動脈管對血氧分壓收縮作用較遲鈍。
早產兒與開放性動脈導管
臨床表現=
胎兒一旦開始呼吸，增加的血氧濃度便有助於導管的閉合；反之，則會造成血管的舒張。早產的胎兒由於妊娠週數的不足，導管對血管舒張物質的敏感度提高，增加閉合的難度；臨床上心雜音是最常見的症狀，其他如跳躍性的脈搏、顯著的胸前心搏、心臟肥大及呼吸惡化、急促都是可能的臨床症狀。
診斷方法=
1.胸部X光 肺血管紋路增加、肺臟過度擴張、心胸廓比等變化。
2.心臟超音波檢查 看心臟結構與功能評估動脈導管的存在、大小。
3.心電圖 心室肥大。
治療方式
重要名詞介紹─Indomethacin (NSAIDs)
ndomethacin 為臨床上常用來治療PDA的藥物，但其副作用過於強烈
Indomethacin
【圖4】 Indomethacin作用機轉
Indomethacin與分娩
前列腺素可以使使妊娠中的婦女子宮收縮。
而Indomethacin是一種有效的抑制分娩藥，通過抑制子宮內前列腺素（PG）的合成，也可能是通過阻滯鈣通道來減少子宮收縮，從而預防早產。
重要名詞介紹─B-type natriuretic peptide：BNP
BNP是診斷心臟衰竭以及急性冠狀動脈癒後的生物指標。
BNP 小檔案
【圖5】 BNP、ANP和腎素─血管收縮素─醛固酮系統（RAASystem）
因果關係雲朵圖
閱讀後分析結果: 閱讀後發現臨床顯示開放性動脈導管早產兒(Patent Ductus Arteriosus, PDA)與妊娠高血壓和呼吸窘迫有合併顯著關係。因此，出生後心血管功能障礙越高或每增加消炎治療的使用將降低indomethacin消炎藥對心導管的治療影響。隨著胎齡每星期增加，臨床上導管重新開啟的可能性是不顯著。出生後的任一天第一次施用indomethacin消炎藥使心導管仍重新開啟是極有可能的。嬰幼兒先天性腎臟和電解質不正常和嬰兒的母親曾接受indomethacin消炎藥安胎或曾患有絨毛膜羊膜炎會增加腎功能損害發生的危險性
【圖6】 Indomethacin消炎藥與B型心鈉素影響開放性動脈導管早產兒的簡易關聯性
另外，B型心鈉素(B-Type Natriuretic Peptide, BNP)是一種心室血液動力失效與心室充血失效時所分泌的激素，B型心鈉素可以應用在開放性動脈導管早產兒的治療。有開放性動脈導管早產兒的B型心鈉素的值是比沒有開放性動脈導管早產兒的值高，因此必須降低開放性動脈導管早產兒的B型心鈉素。在醫療或手術結束後有開放性動脈導管早產兒的B型心鈉素值顯著下降，治療方法包含限制水分的注入、插管幫助呼吸、使用Indomethacin消炎藥抑制前列腺素合成酶COX的特性、增加血球容積比Hct至40-50%、開刀關閉動脈導管。B型心鈉素影響開放性動脈導管早產兒的簡易關聯性如圖6所示。
三、心得
誌欽
臨床顯示，孕婦具有妊娠高血壓合併呼吸窘迫症，會顯著影響胎兒早產並羅患開放性動脈導管閉鎖不全(Patent Ductus Arteriosus, PDA)。胎兒出生後，心血管功能障礙越高或每增加消炎治療的使用，將降低Indomethacin消炎藥對心導管的治療功效。如上所述，臨床上隨著每週胎齡的增加，胎兒動脈導管重新開啟的可能性是不顯著的。雖然胎兒出生後，第一次施用Indomethacin消炎藥，可以有機會使心導管重新開啟，但是，若嬰幼兒先天性腎臟和電解質不正常、嬰兒的母親曾接受Indomethacin消炎藥安胎、或曾患有絨毛膜羊膜炎，都會增加胎兒發生腎功能損害的危險性。另外，B型心鈉素(B-Type Natriuretic Peptide, BNP)是一種心室血液動力失效與心室充血失效時所分泌的激素，BNP可以應用在開放性動脈導管早產兒治療指標。開放性動脈導管早產兒的BNP的值是比沒有開放性動脈導管早產兒的值高，因此，必須降低開放性動脈導管早產兒的BNP。在開放性動脈導管治療或手術結束後，開放性動脈導管早產兒的BNP會顯著下降，開放性動脈導管治療方法包含限制水分的注入、插管幫助呼吸、使用Indomethacin消炎藥抑制前列腺素合成酶COX的特性、增加血球容積比Hct至40-50%，在上述開放性動脈導管治療方法失效後，才使用外科手術開刀關閉動脈導管。研究顯示，產前與產後使用Indomethacin治療開放性動脈導管早產兒，是具有正面與負面的影響。使用Indomethacin治療後，利用測量胎兒的BNP值，可以診斷與監測Indomethacin治療開放性動脈導管早產兒的功效。
承嵐
根據行政院衛福部統計顯示，台灣地區每年約有近20萬名新生兒，以目前周產期死亡率每年約 3155 ~4207 名新生兒死亡，其中極低出生體重早產兒就佔了75%以上，即每年約有2366~3155名極低體重早產兒死亡，而早產兒約佔所有出生嬰兒的 5 至10% (早產兒基金會，2015)。早產係指懷孕週數滿20週，但未滿37週之生產；出生體重低於2500公克稱為低體重，出生體重低於1500公克者稱為極低體重。 一般而言，出生體重愈低的早產兒面臨的重症問題也就愈多。除了死亡的威脅外，伴隨而來的各種急症問題也愈大。在早產兒的心臟疾病中，動脈導管閉鎖不全(Patent Ductus Arteriosus，PDA) 常發生，尤其體重越輕的早產胎兒發生率越高，體重＜1000g的發生率可高達80%。面對早產兒這樣常見的重症心臟疾病，如何充分利用現有醫學的知識及技術，降低早產兒重症伴隨產生的併發症，為當前研究的重要課題。根據文獻中指出Indomethacin為目前治療的常見藥物，以Indomethacin治療具有開放性動脈導管早產兒，如何判讀PDA 使用Indomethacin治療成效，心臟的生化指標BNP，對於此病患的篩檢是一個很好的治療指標，易可作為臨床判讀依據。
青穎
這次讀書會討論的內容以嬰兒心臟動脈導管閉鎖不全的問題下去做探討，透過這次的讀書會我學習到了胎兒在母親的肚子裡血液循環的流動方向與成人的三大不同特點外也對心臟有更進一步的認識，關於PDA的嚴重性在於出生嬰兒的動脈導管在出生時是開放的，正常的嬰兒在出生 48 小時內 100%會自動關閉，但若是< 30 週的早產兒則在三天內有75%會自動關閉，若是嬰兒出生後 3天以上還是沒有關閉時就稱為開放性動脈導管，對於嚴重的開放性動脈導管會造成合併心臟衰竭和肺高壓引發發紺；而我們這次是以PDA疾病結合偵測BNP和心臟超音波，透過給藥的劑量不同和3次的給藥希望透過內科的方式讓嬰兒的動脈導管閉合，透過這些去探討出動脈導管閉合的機會，本次的結論是當BNP檢測出來的值大於1805μg／ml以上時就不適合再用給藥的內科方式去讓動脈導管閉合，而是需要用外科的開刀方式，另外也可以看出當BNP的值越低給藥的有效讓動脈導管閉合的機會也越高。
四、 問題討論
五、資料來源
【醫檢新知】檢測心臟衰竭的利器~Pro BNP與BNP 呂旭峰、劉嘉又、薛樹清、施木青
新生兒肺動脈瓣膜閉鎖合併腫塊樣右心室血栓：一解剖病例報告 陳永惠、吳俊仁、黃德揚、簡崇和
早產兒之開放性動脈導管探討及護理 讀報(990810)
存在於肺動脈瓣閉鎖合併完整心室中隔的依賴右心室的冠狀動脈循環-病例報告 Meng-Hsun Lee, Jiunn-Ren Wu, Zeng-Kong Dai, Jong-Hau Hsu, Chau-Chi Chou,and Huai-Min Chen
李美珊、吳淑娟、楊瑛碧(2009)早產兒動脈導管閉鎖不全病例探討 藥學雜誌98期
Effects of indomethacin in premature infants with patent ductus arteriosus: results of a national collaborative study Gersony WM, Peckham GJ, Ellison RC, Miettinen OS, Nadas AS. Journal of Pediatrics 102:895-906, 1983.
RAA系統 http://smallcollation.blogspot.tw/2013/10/renin-angiotension-aldosterone-system.html#gsc.tab=0
BNP http://ur9s.pixnet.net/blog/post/32271115-%E8%AB%87bnp%E9%AB%98%E5%80%BC http://www2.edah.org.tw/cp/item/03BNP.htm
