肺部系統的評估
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肺部系統的評估
在這章就如同第五章，在緊急及半緊急照護中。理學檢查著重於心肺系統！
一般考量
監測器是評估病人的輔助工具，要有效及完整的評估病人，包含理學檢查、 實驗室報告、及監測值的關聯性，更包含病史及潛在疾病。
在適當的情境下做正確的理學檢查： 你需要足夠的燈光、適當的設備、舒適的環境，而病人也能採適當的姿勢，以利你特殊區域的檢查，通常在加護中心，這些都只是期望而非實際的情境，因為加護中心的環境，病人的因素，會使理學檢查變的困難。 要謹慎、客觀的態度來評估病人，而非主觀或期望中的檢查，並且要向病人保證，這些檢查是安全的！ 在緊急的情境下，花費更少的時間，運用熟悉的理學檢查技巧，去發現可能的問題，例如：在危急的情境下，選擇慣用的，短暫且連續的檢查技巧，去觀察特殊的灌注量、氧氣量及通氣量，當然，包含評估縱膈腔偏離的問題上（例如：氣管偏移。） 依病人理學檢查所發現的特徵，每個個體可發現不同的結果，可聽到不同的心音，呼吸音，及叩擊的質感，就如同心音的位置及強度，病人住進加護中心，較能隨時受到最好的照顧！ 肺病症狀的觀察
咳嗽，這是肺病最常見的症狀，並且有氣道發炎反應，咳嗽不一定有痰，當有痰要觀察它的顏色、性質及氣味！<表3-1> 表3-1痰液的檢查
性質
原因
大量的、粘稠的、黏黏的、灰白色的、半透明的
抽煙、慢性阻塞性肺疾病
化膿的、難聞的臭、黃色的、褐色的、或綠色黏液
細菌性支氣管感染
鐵銹色、金黃色
肺炎雙球菌性肺炎
清澈或白色黏液
氣喘
血塊、血絲、淡紅色
肺或呼吸道腫瘤、慢性氣管炎、嚴重的肺高壓、肺動脈破裂
血絲
可能是肺栓塞和肺阻塞、抽痰或插管時氣道受損
泡沫、無色的、淡紅色的
急性肺水腫
呼吸困難，正常的情況下，極度費力的呼吸緊接著會使意識改變，最後在休息狀態也顯得呼吸困難或感到輕度到中度的呼吸費力，典型的症狀會有”呼吸問題”或”吸不到氣”，而病人會表現出呼吸短促。盡快的查出第一次呼吸困難的原因，及使得現存慢性呼吸困難變壞的原因。導致呼吸困難的原因列於<表3-2>，去評估呼吸困難的輕重，記錄病人說話時的呼吸狀態，或記錄病人最大呼氣量，當病人無法一口氣數到五，產出無效性的呼吸狀況，預防性的氣管放置是必須的，尤其當發現進行性的神經或呼吸併發症時！ 表3-2導致肺病呼吸困難的原因
構造
原因
氣道阻塞
吸入異物、腫瘤、氣管痙攣、呼吸道黏液增加、呼吸道緊縮河結痂、呼吸道受壓迫
肺併發症
肺擴張不全、心因性及非心因性肺水腫、嚴重肺纖維化
肺擴張受限
氣胸、心外膜積水、心外膜增厚、發炎
生理性死腔增加
肺栓塞、循環衰竭
嚴重低血氧或高血酸
瀰漫性呼吸道或肺病、呼吸窘迫、呼吸肌麻痺
呼吸肌疲累
呼吸功大於正常呼吸量、呼吸肌調節受損或麻痺
C. 胸痛、肺病造成的因素包含：
1. 胸骨上疼痛(急性氣管炎)
2. 胸骨下疼痛(縱膈炎、氣縱膈)
3. 肋膜痛(肺感染或梗塞導因肋膜部分發炎)
4. 肌肉與骨骼疼痛(胸腔壁畸形或創傷)
肺病的症狀
A. 意識的改變，神經系統的惡化是不祥的症狀，並且是危急的警告！
1. 肺病影響血液動力學不正常，正是造成神經系統改變的原因。<見表3-3>在任何睡不著，混亂或躁動的病人懷疑低血氧或高血酸症，可先給予鎮靜或止痛藥物，病人使用100%氧氣，突然心跳過緩，要去治療可能產生低血氧的原因，麻醉醫生在手術後，仍應該給予指導，假如在手術中，病人有差錯，麻醉醫生應首先停止麻醉氣體的給予，而給予100%的氧氣。
2. 非肺因性造成的意識改變包含血液灌注衰竭或循環毒素！
表3-3血液動力學不正常影響中樞系統的變化
低血氧 PaO2<55~60mmHg
症狀和徵候：說話或思想行為表現出抽象、激動、混亂、躁動不安、不合作、不協調、若漸進性及未治療、而呆滯、昏迷、痙攣及心肺停止即會發生。
高血酸PaCO2 > 45mmHg
症狀和徵候：嗜睡、混亂、胡言亂語、頭痛、不協調、昏睡、呆滯昏迷。
低血氧及高血酸合併
症狀和徵候：病人可能合併以上的症狀和徵候。
A. 不正常的呼吸速率
在健康無壓力的成人，正常的呼吸速率是10-13次/分，當評估使用呼吸器的病人，不要去相信你所數到的呼吸速率是確實的，在不正常的呼吸速率下，呼吸器會自動控制病人的呼吸速率。<IMV，間歇性輔助呼吸>
1. 呼吸過速：呼吸速率 > 20次/分，可能是發燒、焦慮、心衰竭、和急性、慢性肺疾病。
馬上調查出，呼吸大於28次/分的原因，一般包含肺栓塞、敗血症及正常血壓或低血壓性休克，呼吸衰竭的病人，應該給予插管及使用呼吸器，因為這類病人自發性呼吸很痛苦。
B. 不正常的呼吸過慢：換氣過少可能造成低血氧和高血酸，並且是心肺停止的警告。
C. 不正常的呼吸型態：馬上調查出不正常呼吸型態的原因列表3-4
表 3-4 不正常的呼吸型態
呼吸型態
原因
快而低容量呼吸
交感神經刺激增加
胸腔順應性降低
呼吸道阻力增加
肋膜炎所致之胸痛或損傷
橫膈上升
肌肉鬆弛劑使用過多
快而深的呼吸(Kussmaul)
代謝性酸中毒
歇斯底里地過度換氣
昏迷病人、可能有中腦或橋腦感染
呼吸的速率和深度間歇性的增加或減少 不時插入呼吸暫停(Cheyne-Stokes)
腦損傷(大部份是腦幹受損)
嚴重性心因性休克
尿毒症
藥物引發的呼吸衰竭
腦幹失去功能
緩慢呼吸
藥物引發的呼吸抑制
顱內壓增加
呼吸肌肉疲累末期
心肺功能停止的前兆
呼吸暫停，不時插入不規則的上氣接不了下氣或呼吸痛苦的樣子
死亡之前
D、異常呼吸的特質(須觀察)
1.辨別有效呼吸，正常的呼吸動作是不顯眼的
a.明顯的換氣動作，每分鐘約雙倍的容量，疑似肺栓塞、休克或敗血症。
b.胸部呼吸動作減少，明顯地腹部呼吸，像長期性的有肺氣腫、瀰漫性肺纖維化，急性期出現有氣喘末期，須緊急放置氣管內管或使用呼叫器輔助。
2.呼吸的對稱
正常的呼吸兩側胸部及腹部呈現與吸氣同步平順地上升，呼氣則下降，評估呼吸動作由站立到走到床邊，觀察鎖骨下部位、胸部中段、肋骨底部及腹部，不正常的呼吸包括：
a.兩側胸部不對稱的移動，可能因為單側勒膜積水、主要支氣管阻塞、神經肌肉不正常。
b.胸部與腹部不對稱的移動，在每次呼吸胸部與腹部呈相對的方向移動，
◆注意
胸部與腹部的對稱性開始於呼吸肌肉的疲累，觀察自發性的呼吸，胸部與腹部非同步，如呼吸危難、戒離呼吸器、病人開始改為IMV或P/S呼吸輔助型態，須提供肌肉休息，完全由呼吸輔助器來預防呼吸系統的萎縮。
E.胸腔與腹腔完全一樣的呼吸
1.完全性胸式呼吸，可因橫膈受限制由於腹壓增加、橫膈癱瘓或疼痛。
2.完全腹部呼吸的運動可能是肋間肌肉的癱瘓。
圖3-1
a.吸氣時橫膈下降、腹部隨著胸廓而同步上升，呼氣時，腹部下降而橫膈上升。
b.呼吸肌肉疲累時 胸廓上升而腹部吸入，呼氣時，腹挺出而胸廓下降，這種未經協調性的呼吸運動可造成二氧化碳滯留或缺氧。
F.不正常的呼吸循環
1.費力的吸氣結合胸骨上的、鎖骨上的、肋間和胸骨下的收縮、鼻孔怒張，原因可能是嚴重纖維化的肺部疾病、瀰漫性肺擴張不全、肺水腫肺毛狀的過度膨脹(嚴重肺氣腫、氣喘) 、呼吸道阻塞或狹窄、人工氣道的部份狹窄。
2.費力呼氣的原因，由於呼吸道狹窄或阻塞妨礙氣體被動流出(COPD、氣喘、ARDS)，臨床症狀包括使用鎖骨及肋間肌、背部、腹部等呼吸輔助肌，造成呼氣時間延長，病人也可能噘嘴呼吸或呼嚕呼嚕換氣。
G.喘鳴
是高瀕率、單音、吸氣時的鳴叫聲，70% 有上呼吸道的阻塞，由於於會厭炎、異物吸入、燒傷所致呼吸道水腫或損傷，在呼吸道未完全阻塞之前，出現喘鳴而很快因窒息死亡。
◆注意
喘鳴純粹是內科急診或立即放置氣管內管，若不可能則氣管切開。
其他肺部疾病症狀
A.發紺
血色素去氧後，皮膚仍帶青色，當血色素低於5gm，全身微血管出現一種擴散青色於皮膚、黏膜、薄膜上，也常出現動脈氧合度 80%或動脈氣體分析值50mmHg時。無論如何發紺與血液中血色素的含量有密切關係。
1.在貧血病人(血色素低於8g/100ml)，發紺不會明顯看到，除非動脈氣體分析值低於40mmHg，在嚴重貧血的病人，發紺可能沒有發生即使病人已經缺氧脅迫到生命。
2.病人血色素高於正常(紅血球過多症)，通常表現發紺時，PaO2是在可接受的範圍
見表3-5二種發紺的特質及原因
◆中央性發紺
定義：血液未適當的在肺部氧合及無法進入全身循環系統去氧合作用
原因：大而嚴重的肺氣胸、血胸、肺惡質化、嚴重的COPD、連枷胸、肺炎、肺水腫
臨床表現：明顯的周邊部位(耳跟、指端)如同中央部位(結膜、舌下)一樣表現，皮膚典型的溫暖。
◆周邊的發紺
定義：血液進入全身循環系統已達良好的氧合，但在血管緊縮及周邊血管床激烈地去氧合。
原因：冰冷環境、焦慮、循環衰竭。
臨床表徵：周邊部位明顯的發紺、結膜及黏膜是粉紅色，但皮膚冰冷而且隨著發紺而使溫暖的感覺消失。
B.無顯著特質的凹陷性下肢水腫：
常發生於右心衰竭續發肺部疾病，如COPD或特異原發性肺動脈高壓，非肺部系統原因有腎、肝、內分泌、新陳代謝、心臟疾病所致。
可由躺在背單下的背部及薦骨上印出的皮紋做進一步評值，常可注意到足部、角踝腫脹或下肢坐著的病人。
C.皮下氣腫：病人使用正壓呼吸器或氣喘發作，肺泡破裂後氣體經由肺臟進入皮下，隨著氣胸發生應迅速插入胸管。
D.病人姿勢：自發性呼吸的病人，出現呼吸衰竭時，寧可坐起來，若呼吸困難病人無法自己坐起，應協助他或她坐起來會比較舒服。
E.肋膜摩擦音：很表面的聲音，低頻且粗糙，就像兩塊皮毛貼在一起相互磨擦，聽起來像咯吱咯吱的聲音。由於濾過性病毒、細菌感染或肺部感染。聽診器放在前胸外側，在吸氣及呼氣早期可以聽得很清楚，但病人如暫時停止呼吸則會消失。
身體評估的特殊技巧
A.氣管部位
評估縱膈腔結構的移位時，利用你的指頭放在病人的胸骨角上，評值氣管的偏向是左或右，氣管偏位的原因由於
1.壓力性氣胸或大而嚴重的血胸，造成氣管移位至有問題的對側。
2.肺擴張不全(氣胸造成肺容量不足、呼吸道阻塞、疤) ，使氣管和縱膈腔結構移至擴張不全的這一側。
B.扣診
這種技巧是在胸部輕拍以評值肺部內部器官的密度或一致性，如果可能，請病人坐起來，以你的中指，做過度伸展，並將其遠端，即尖端指節和指間關節，緊置於病人的胸前皮膚上，另一隻手的中指，敲打在固定手的上面，並使其自然的反彈回來，動作完全由手腕發出，而且必須要放鬆。扣診可由心尖或前胸由下往上開始。比較整個胸廓的對稱性，當扣診至背部，可請病人的雙方交叉放在胸前。
C.呼吸音的聽診利用聽診器，評估氣流經過呼吸道所產生的聲音，可應用鐘面或膜面聽診。臨床警告全部的鐘面須完全貼近皮膚，不應經過病人的長袍傳音，因為放入衣服聽到的聲音會受到改變。
3-6肺部扣診聲音
聲音
性質 臨床時例
共鳴音
大聲、低頻 健康的肺臟以共鳴音為主
過度共鳴
鼓音
濁音
非常大聲、較共鳴音低頻
音樂音、清潔而空的音
色、常是高頻
非常柔軟、中頻、短音、有濕氣的性質
發生在有太多空氣存在的情形下，如肺氣腫或氣胸
壓力性氣胸、在壓力下增加氣體
發生在肺臟氣不足合併有萎縮、纖維化、腫瘤、肺被分離(肋膜積水)
圖3-7呼吸聲
◆支氣管呼吸聲
正常只在氣管、支氣管可聽到高頻、管音的性質，呼氣的聲音大於吸氣聲，在吸氣的頂端有短暫的中斷。可敘述肺炎或纖維化的特徵
肺泡聲
充滿在正常肺臟，肺泡聲是低頻，彷彿微風吹過樹梢，吸氣大於呼氣聲。
◆支氣管肺泡聲混合支氣管和肺泡聲，吸和呼一樣大聲，這種聲音可能肺纖維化或COPD。
支氣管聲及肺泡聲是多變化性的呼吸聲，二者在正常的頸部及胸部可聽到(如圖3-7) 。
肺泡聲正常是聽不到，如果聽得到，前胸、腋下、後背肩胛骨上等都會聽到不同的聲音。因為聽的肺泡音具有相當大的變化性，我們可利用聽診器的兩面，交替的比較聽到聲音的性質，由肺尖往肺底對稱性比較，同時也要聽腋中線處。
