兩肺個別換氣法

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Management of Unilateral Lung Disease: Independent Lung Ventilation

兩肺個別換氣法/吳世詮

一.名詞解釋：

• （1）Independent Lung Ventilation：兩肺個別換氣，一個肺和另一個肺換氣是不相關的。
• （2）One Lung Ventilation：一個肺有換氣，另一個肺沒有換氣。
• （3）Differential Lung Ventilation：兩肺個別換氣分開來換氣。

（此三個英文叫法不同但名詞意思是相同）

二.機械原理：

分割兩個肺用不同的換氣方式來達到個別換氣。

1. 若氣管被綁起來當吸氣時，一個肺expansion血液會被趕到另外一邊去，而導致另一個肺血流增加但是沒有ventilation 此時稱之shunting。若兩個肺的壓力灌到一個肺去叫overexpansion 而導致V/Q mismatch使oxygenation ↓。
2. 若bronchopleural fistula而air進入導致PNX造成沒有ventilation，此時邊用Independent Lung Ventilation可讓另一邊休息。
3. 若一邊肺順應性差另一邊好，此時Ventilation會跑到順應性好的地方，此時可用Independent Lung Ventilation。

(Endobronchial Tube 的Bronchi cuff外型:左cuff較圓，右邊cuff較扁似紅血球)

三.兩肺個別通氣法的適應症：

• 第一類 是胸腔手術：包括肺葉切除手術，單肺切除手術，胸腔主動脈手術，胸腔內視鏡，食道手術，心臟及胸椎手術。
• 第二類 是選擇性單肺氣道保護：全肺沖洗，肺大量出血，化膿性或惡性分泌物滲流。
• 第三類 氣管肋膜瘻管 (bronchopleural fistula)
• 第四類 嚴重肺部病變：呼吸窘迫症候群，吸入性肺部傷害及肺炎。
• 第五類 單側肺部病變：單側傷害包括吸入性單側肺部傷害，肺挫傷，肺炎，大量肺栓塞，不對稱性呼吸窘迫症候群及不對稱性肺水腫；肺擴張不全；單側肺部氣流阻塞包括單側肺移植及單側性支氣管痙孿。

四.兩肺個別通氣法的禁忌症

• 1.氣道病變
• 2.氣管及支氣管變形至氣管內管無法置入
• 3.插管困難的病患
• 4.病情不允許脫離呼吸器的病人
• 5.胃中有食物或有吸入性危險的病人

五.適合兩肺個別通氣法的內管包括：

• 1.雙腔式支氣管內管 Double Lumen Endobronchial Tube（左側、右側；廠牌名稱： Mallinkrodt, Sheridan, Rusch, and Leyland ）-最常用。
• 2.含支氣管阻塞器的氣管內管（Univent Ô 或普通氣管內管外加支氣管阻塞器）（Arndt blocker or -血管內若有栓塞，將放入Fogarty or Foley catheter，超過栓塞處，將cuff打飽後抽出catheter，即可將栓塞物取出）
• 3.置入支氣管的普通氣管內管（於1931年兩肺個別通氣）-最原始的方法。
• 4.經 laryngeal mask airway 置入小孩支氣管的普通氣管內管-最新的。

六.Endobronchial Tube的選擇：

右側距RUL出口近，故右側雙腔式支氣管內管易阻塞。左側雙腔式支氣管內管較右側不容易置入，但在置入固定後較不容易移位，內管前端亦不容易阻塞肺上葉出口，其所容許的安全移動距離較大，所以較為常用。

七.在下列情況下，會使用右側雙腔式支氣管內管：

• 1.左主支氣管被腫癌或胸部主動脈血管瘤壓迫變形。
• 2.下降主動脈血管瘤時使用右側雙腔式支氣管內管可減低血管瘤破裂之機率。
• 3.在左側肺部切除時使用右側雙腔式支氣管內管不需要在術中調整內管。
• 4.病人右側臥位置時，若心縱隔腔重量會下壓而阻塞右側主支氣管。

八. 同步兩肺個別通氣法VS不同步兩肺個別通氣

同步兩肺個別通氣法 (synchronized DLV)

用兩台呼吸器連結成同步系統，使其中一台為主控呼吸器，另一台由該台控制。可個別調控兩台呼吸器的潮氣量、進氣時間、出氣時間、氣流速及PEEP值。

• 1.兩側肺有相同的呼吸次數但個別有不同的潮氣量、PEEP、及進氣流速
• 2.有用一台呼吸器
• 3.兩台呼吸器連結成同步系統

不同步兩肺個別通氣 (asynchronized DLV)

是用兩台呼吸器分別給予兩肺通氣，可對兩肺個別調控潮氣量、進氣時間、出氣時間、氣流速及PEEP值。在技術上較同步兩肺個別通氣法容易組合通氣，但在成效上並無顯示優於同步兩肺個別通氣法。

九.Titration of Differential PEEP：

• （1） 改善氣體交換：Oxygen delivery, SaO2, and shunt fraction。
• （2） 在lung compliance curve將PEEP調到最好的inflection point 。
• （3） 依據compliance不同來調整。
• （4） Monitor吐出來的CO2。
• （5） 10 to 20 cmH2O.（兩邊肺用的PEEP差距）

十.兩肺個別換氣法使用上的技術問題及併發症

• （1） 氣管內管置入需純熟技術 Technical difficulty
• （2） 內管固定位置不當 Malpositioning
• （3） 插管引起的氣管及支氣管破損 Tracheobronchial tree disruption
• （4） 插管引起的喉頭傷害 Traumatic laryngitis
• （5） 血中缺氧 Hypoxemia
• （6） 抽痰困難 Difficulty with suctioning
• （7） 不易固定及易移位 Difficulty maintaining position（常見）
• （8） 需重複支氣管內視鏡檢驗 Frequent bronchoscopies
• （9） 氣管內管較易阻塞 Tube blockage
• （10） 病患不適感 Patient discomfort
• （11） 拔管後聲門下狹窄 Subglottic stenosis

注意若太深clamp支氣管端時 兩氣囊充氣則兩肺均無換氣，若只有氣管氣囊充氣則左肺有換氣。

若太淺clamp支氣管端時 兩氣囊充氣則兩肺均無換氣，若只有氣管氣囊充氣則兩肺均有換氣。

• （1） 當頭抬高時Endobronchial Tube易滑入，當頭extension時Endobronchial Tube易滑出。
• （2） Paper說明：當搬動病人時有Collor需重新調整的100個病人內有8％，沒有Collor病人需重新調整的100個病人內有48％，證明動一下是有影響位置的。

脫離： 因有支氣管黏膜傷害或支氣管狹窄之危險，一般經驗是病患通常可在開始48-72小時後脫離。